居民健康档案核查表.pdf

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1、。核查表居民健康档案真实性核查表1.被考核的样本机构共随机抽查5名已经建立居民健康档案的人员。获得样本点已建立居民健康档案电子档案登记信息，从中抽取居民，核查真实性。2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录根据档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷回答序号1基础资料1.1档案编号：—1.2姓名：—1.3性别①男②女1.4联系方式：1.5居住地：县（市、区）乡镇（社区）街道（居委会/村

2、）联系结果1.6①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）③未联系上（失访，结束问卷）④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）2居民健康档案真实性回答问题者与核查对象的关系：2.1①本人②家属您在建档时，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？2.2①体检过②没有体检（跳转到3.4）③记不清（失访，结束问卷）个人基本信息、健康体检表与健康档案记录不符的内容（可多选，其中3项及以上不符，则判断不真实，跳转到3.4）：2.3①出生日期②文化程度③既往史④身高⑤血压⑥体重3核查结果3

3、.1与健康档案记录的核对情况：①相符（跳转到3.3）②存在不相符的情况与健康档案记录不符的内容（可多选，其中1项不符，则判断不真实）3.2①未体检，有体检记录②未查体（血压、心、肺），有查体记录3.3访谈基础情况①不失访②失访③失访，电话错号/电话不存在3.4真实性核查①真实②不真实考核人（签字）：考核时间：年月日。1。编号：项核核查表二居民健康档案规范性核查表1.根据档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。2.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷回答序号1基础资料1.

4、1档案编号：—1.2姓名：—1.3性别①男②女1.4联系方式：2居民健康档案规范性核查居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上为不合格）2.1①性别②出生日期③联系电话④电话错号或不存在（视为空项）⑤血型⑥药物过敏史⑦既往史⑧家族史⑨残疾情况重点人群居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上为不合格）①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤脏器功能2.2⑥查体（心、肺）⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况（无健康问题，可空项）⑨健康评价⑩健康指导⑾危险因素

5、控制（无明确危险因素，可空项）2.3是否合格①合格②不合格考核人（签字）：考核时间：年月日。2。核查表居民健康档案复核升级规范性核查表1.被考核的样本机构共随机抽查5名已经复核升级的重点人群的健康档案。（时间截至考核当天）2.被访谈者核实姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录根据档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。序号回答1基础资料1.1档案编号：—1.2姓名：性别①男②女联系方式：—联系结果①联系上，接受访谈（不失访，

6、继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）1.3③未联系上（失访，结束问卷）④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）2居民健康档案真实性2.1回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属近期，基层医疗卫生机构为您更新了健康档案，并为您检测过血型吗？2.2①是②否③记不清（失访，结束问卷）个人基本信息表空项、错项等（可多选，其中3项及以上空项、错项，则判断为不规范，跳转到3.3）：2.3①医疗付费方式②血型③家庭结构④电话错号或不存在（视为空项）⑤药物过敏史⑥出生日期⑦既往史⑧家族史⑨残疾情况⑩性别（11）联系电话3核查结果3.

7、1访谈情况①真实②不真实3.2核查情况①规范②不规范考核人（签字）：考核时间：年月日。3。居民调查问卷问卷内容由被访谈居民回答，严禁调查人员代答。将各题选择结果填在“回答”栏中。先生/女士：您好！我是县卫计局基本公共卫生服务调查人员。为了了解各地居民对基本公共卫生服务的评价和建议，我们现正在开展调查访问。您是我们随机抽选到的访问对象，您的观点和意见对基本公共卫生服务的改善非常重要。我们将对您提供的信息严格保密，希望能得到您的支持和帮助。衷心感谢您的支持与合作！序号回答基础资料11.1地区：市县/区村/社区—访谈对象类型1.2①孕产妇②

8、儿童家长③慢性病患者④老年人1.3姓名（选填）—1.4性别—1.5年龄—1.6联系方式/电话（选填）—服务对象知晓情况22.1您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？①知道②不知道2.2您从什么渠道得知政府免费为居民