介入诊疗质量评价及持续改进措施表4

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1、介入诊疗质量评价与分析及持续改进记录表类别具体内容项目介入诊疗质量评价与分析受检时间2013.04受检部门介入科监管部门医务处诊疗质量分析本月静脉造影60例，下腔静脉滤器植入5例，取出4例，髂静脉支架置入2例，其中1例外院转来，下腔静脉内血栓形成，行下腔静脉血栓抽吸术，静脉血栓治疗有效率87%；动脉造影17例，动脉PTA和支架置入治疗7例，1例左髂动脉瘤行覆膜支架瘤体隔绝术，动脉置管溶栓6例，综合介入32例，射频消融3例，为诊断需要行经皮穿刺活检21例。神经血管造影24例，神经血管介入治疗4例，1例患者左侧颈内动脉海绵窦瘘，行球囊封堵术；胃冠状静脉曲张行经皮肝穿刺胃底静脉栓塞术1例，胃肠

2、营养管置入3例。本月170例患者接受介入诊断或治疗。对老龄患者、下肢动脉硬化闭塞症患者、糖尿病患者使用等渗对比剂威视派克，所有患者未发生对比剂过敏和对比剂肾病。诊断符合率达到100%。无介入诊疗相关并发症发生。适应证符合率100%存在问题严格掌握介入诊疗的适应症。对肾功能较差的患者使用等渗对比剂并且控制总量，术后充分水化处理。改进措施预期目标：严格按照介入诊疗规范操作。避免潜在医疗风险。严格掌握介入诊疗适应症。加强医患沟通。整改方案：1.进一步学习介入诊疗规范、质量安全管理制度。2.做好患者沟通，鼓励患者喝水多小便促进对比剂排泄。 整改时间：2013-5-7至2013-5-31完成目标的

3、具体措施1、定期学习《介入诊疗规范》，质量安全管理制度、医患沟通制度、熟知授权执业范围。2、定期考核对规范和流程的知晓率和具体落实。熟练操作每一个步骤。严格掌握适应证。检查目标完成情况质控组检查反馈或医院质量考核结果：通过上述措施，介入科诊疗医师基本掌握介入诊疗规范内容及处置流程，合理安排病人检查及治疗时间，避免潜在医疗风险。持续改进有成效，无违规操作事件发生。评价达标：诊疗质量管理落实到位，持续改进有成效，满足医院对介入诊疗的需求。需进一步改进的问题或出现的新问题：介入诊疗人员继续加强诊疗技术规范、质量安全制度的学习和落实。科室质控员签名：科室主任签名：年月日