二级综合医院评审标准实施细则-十七医学影像管理与持续改进.doc

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1、十七、医学影像管理与持续改进评审标准评审要点评审方法4．17．1医学影像（放射、超声、CＴ等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。4．17．1．1【C】1．查看医疗机构执业诊疗科目登记和《放射诊疗许可医学影像科通过1．医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,证》。医疗机构执业诊取得《放射诊疗许可证》。2．查看专业设置、服务项目开展情况。疗科目许可登记，2．提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。3．抽查近6个月来放射、超声等专业24小时急诊医技人符合《放射诊疗管3．Ｘ线摄影、超声

2、查看提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）查看服务。员值班表。理规定》，取得《放【B】符合“C”，并1．查看服务项目、时限的规定及公示情况。射诊疗许可证》，1．有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成查看并出具报告，2．查20份报告单，看服务项目和完成时限情况。提供诊疗服务满能遵循执行。3．抽查近6个月CＴ24小时急诊值班情况。足临床需要。2．CＴ提供24×7天的急诊查看服务。【A】符合“B”，并1．实地查看各类影像查看的编码情况。1.各类影像查看统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2.实地查看ＰＡCＳ系统运行、在线查询及存储功能。2.医院设有ＰＡCＳ系统，运行良好，图像清

3、晰，3年以上离线存储功能。3．查看3个临床科室的医生工作站影像资料的调阅情况。3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。1.查看人员配备情况。4．17．1．2【C】2.查看所有从业人员的资质(执业医师证、执业护士证、根据医院规模和1．医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。放射工作人员证及大型医用设备上岗证等)。任务配备医疗技2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。术人员，人员梯队查看各专业组设置及人员梯队结构情况。【B】符合“C”，并根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。结构合理。查看科主任及格专业组负责人的专业技术任职资格。【A】符合“B”，并科主任为

4、副主任医师或以上人员。查看抢救预案及抢救药品器材配备情况。4．17．1．3【C】科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。科室有必要的紧1.查看培训资料，并现场考核3-5人熟悉紧急意外抢救【B】符合“C”，急意外抢救用的预案流程的程度及紧急抢救的能力。1．科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的药品器材，相关人能力。2．查看与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。员具备紧急抢救2．有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。能力，有与临床科【A】符合“B”，并1．查看应急演练记录，并现场查看应急管理工作情况。室紧急呼救与支1．科室指定专人负责应急管理，有

5、演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。2．查看抢救记录和讨论的资料。援的机制与流程。2．患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。4.17．2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。【C】查看规章制度、技术操作规范、人员岗位职责及质量控制4．17．2．11.建立各项规章制度和技术操作规范。指标的建立情况。建立健全各项规2.有各级各类人员岗位职责。章制度和技术操3.有质量控制指标。作规范，落实岗位职责，开展质量控【B】符合“C”，并现场考核3-5名工作人员对规章制度、岗位职责及技术操制。员工知

6、晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能作规程的知晓程度及执行情况。够认真遵守和执行。【A】符合“B”，并查看规章制度、岗位职责和技术操作规范修订情况。根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。1.17．2．2【C】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防查阅设备校正和维修的记录资料。定期校正放射诊护性能符合有关标准与要求。疗设备及其相关【B】符合“C”，并查看是否有专人负责及其工作记录。设备的技术指标1．有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。和安全、防护性2．每件设备的定期校正和维护均落

7、实到人。能，并符合有关标【A】符合“B”，并现场查看设备运行情况。准与要求。设备运行完好率在95%以上。4．17．2．3【C】采取多种形式，开展图像质量评价活动。查看开展图像质量评价活动的形式和记录。采用多种形式，开【B】符合“C”，并1．查看图像质量评价小组每月至少一次的评价活动记展图像质量评价1．有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。录。活动。2．将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内