二级医院评审细则-临床检验管理与持续改进.doc

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1、十五、临床检验管理与持续改进评审标准评审要点评审方法4．15．1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。4．15．1．1临床检验项目满足临床需要。【Ｃ】1．按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。2．开展检验项目满足临床需要。3．检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。4．检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。5．对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院

2、提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。1．提供检验项目一览表供检查2．提供近三年开展的新项目，以及新项目应用相关的病历3．根据检验项目一览表，对照医院临床科室的诊疗病种进行检查，重点是风湿病、内分泌疾病、肿瘤等4．查服务协议及合作单位资质，合作项目的质量保证文件（室内质控，室间质评）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。1．近三年开展的检验新项目一览表，每年至

3、少1项2．每季度提供临床标本菌种分布及耐药情况【Ａ】符合“Ｂ”，并1．定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。2．至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。1．查近两年书面或网络通报信息记录2．查近两年对项目设置合理性征求意见记录，及改进实例4．15．1．2能提供24小时急诊检验服务。【Ｃ】1．能提供24小时急诊检验服务。2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，

4、生化、免疫项目≤2小时出报告。1．现场查急诊检验流程.2．提供检验项目一览表以及征求临床科室意见记录3．急诊项目报告时间对外公示，接受监督【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。2．急诊检验项目在规定时间内报告。1．急诊检验需开展尿常规、便常规、脑脊液、胸腹水及其他体液常规检查2．随机抽查10份化验单，了解是否在规定时间内报告【Ａ】符合“Ｂ”，并1．开展急性心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。2．临床各科对开展急诊检验服务满意度高。1．现场检查检验结果登记2．查近两年临床满意度调查表

5、4．15．1．3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。【Ｃ】1．检验项目符合卫生行政部门准入范围。2．检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。3．检验收费经过物价部门核准。4．能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。5．相关人员知晓履职要求。1．查检验项目一览表，与卫生行政部门准入范围比较2．现场随机抽查1～2项仪器、试剂三证3．现场随机抽查2～4项检验项目收费，并与物价部门核准的收费进行对照4．如有分子诊断实验室现场检查相关检测

6、设备及资质5．现场提问1～2名工作人员【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。2．进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。1．查主管部门督查记录2．随机抽查1～2个检验项目方法学验证及评价记录【Ａ】符合“Ｂ”，并1．仪器、试剂三证均在有效期内。2．项目收费规范，无违规收费。1．现场随机抽查4．15．1．4有新项目审批及实施流程。【Ｃ】1．有新项目审批及实施流程。2．新项目开展应至少包括以下几

7、个步骤：（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。（2）征求相关临床科室专家意见。（3）评估新项目开展的意义。（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。1．查新项目审批及实施流程2．查近两年所开展的新项目资料（至少2项），包括：相关参考文献、临床专家意见、临床意义评估、开展项目所具备的条件（人力、设备、空间）评估、开展新项目所需的设备和试剂三证、收费备案资料等【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有新项目实施后的跟踪，听

8、取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理。2．有职能部门监管记录。1．查新项目实施后评价记录2．查主管部门监管记录【Ａ】符合“Ｂ”，并新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。至少有2份完整的资料（包括申请、审批、应用评价等）4．15．2有实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。4．15．2．