二级医院评审细则-输血科管理及持续改进

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1、备注：自查报告中已达到评审要求的打（√）；未达到（×）。未达到评审要求的说明原因。十八、输血管理与持续进评审标准评审要点未达到的项目及原因4.18.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。4.18.1.1依据输血管理法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。【C】1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。3

2、.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。√√√√【C】第一条中我院暂无设置单独输血科。【B】符合“C”，并1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。××【A】符合“B”，并1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。××4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。【C】1.有临床

3、输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。√√√√√【B】符合“C”，并输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。×【A】符合“B”，并职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。×4.18.2具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。4.18.2.1输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。【C】1.根据医院的功能

4、任务设臵输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称。2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。4.房屋设臵远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前血液处臵室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、

5、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。6.血液保存环境条件符合规定。×√×√×√【C】第一条中我院没有单独的输血科室。第三条中相关人员的健康档案有待完善。第五条中没有计算机管理系统没有电子冷链系统。（望院领导考虑实际情况配备）【B】符合“C”，并1.输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。2.建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》，业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。××【B】我院没有达到用房面积的相关要求；没有副主任以上职称。【A】符合“B”，并输血科独立

6、设臵，人员数量符合规定要求（人床比例为1:80～120或人与年发血量比1:1000U）。×4.18.2.2【C】1.与指定供血单位签订供血协议。√具备为临床提供24小供血服务的能力，满足临床工作需要。2.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。3.有应急保障（通信、人员、交通）。4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。5.有输血信息管理系统。√√√×【C】我院没有信息管理系统【B】符合“C”，并有急救用血的应急协调机制。×【A】符合“B”，并定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。×4.18.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、

7、有效、科学用血。4.18.3.1严格掌握输血适应证，用血合理。【C】1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。√√【B】符合“C”，并职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。×【B】我院输血管理委员会没有及时的监督检查。【A】符合“B”，并合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证