常用监测技术与身体评估

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1、第九章常用监测技术与身体评估患者对疾病的应激反应和对机体机能障碍反应，表现为症状与体征，护士可以据此评估患者的身体和情绪状况。体温、脉搏、呼吸和血压被视为人体的四大生命体征，血氧饱和度、中心静脉压。心输出量等则是监测重要器官功能的指标。它们是机体内在活动的一种客观反映，与病情、病程以及情绪变化等密切相关。由于这些体征及指标往往能够显示身体机能的微小变异，所以通过对患者生命体征、重要指标的监测以及身体评估，护士可以及时准确的掌握患者的客观资料，发现病情变化，为患者的诊断、治疗提供依据，同时有效的为患者

2、提供专业的护理服务。一、体温测量（一）评估和观察要点。1，评估患者病情，意识及合作程度。2，评估测量部位和皮肤状况。3，观察患者体温测量4，发热状况，判断热型。（二）护理措施。1、根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下，口腔，直肠）。2、腋下体温：需擦干腋窝，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤，10min后取出读数。3、口腔测温：将寇彪水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min后取出读数4、直肠测温：患者取侧卧位或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3~4c

3、m，3min后取出读数。（三）指导要点。1、告知患者测量体温的必要性和配合方法。2、告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。3、指导患者测量体温表意外损坏后，防止汞中毒的方法。4、指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破。（四）注意事项。1、婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时，护士不宜离开。2、婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。3、进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。4、腋下有创伤、手

4、术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温；沐浴后需待20min后再测腋下温度。5、腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。6、体温和病情不相符合时重复测温，必要时可采取两种不同的测量方式作为对照。二、脉搏、呼吸测量（一）评估和观察要点。1、评估患者病情、意识及合作程度。2、了解患者用药情况。（二）护理措施。1、用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量。2、脉率异常应测量1min；如发现患者有心律不齐或脉搏短绌，应两人同时分别测量心率和脉率。3、保持测量

5、脉搏姿势不动，观察患者胸部、腹部起伏，计数呼吸频次。4、危重患者呼吸不易被观察时，将少许棉絮置于患者鼻孔前，计数1min棉絮被吹动的次数。（三）指导要点。告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息15~20min后再测量。（四）注意事项。1、当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听心率1min代替。2、偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。3、除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。4、测量呼吸时宜取仰卧位。5、不可用拇指诊脉。三、无创血压监测（一）评估和观察要点。1、评估患者病情

6、，体位及合作程度。2、评估患者基础血压、治疗用药情况，观察患血压变化。（二）护理措施。1、取舒适卧位，协助患者露出手臂并伸直，排尽袖带内空气，袖带缠于上臂，下缘距肘窝2~3cm，松紧以放一指为宜。2、测量血压。（1）使用台式血压计测量时，使水银柱“0”点与肱动脉、心脏处于同一水平，将听诊器胸件放在肱动脉搏动最强处固定，充气至动脉搏动音消失，再加压使压力升高20~30mmHg（2.6~4kpa），缓慢放气，测得血压数值并记录。（2）使用监测仪时，根据患者病情设置血压监测模式、间隔时间、报警上下线，监测

7、血压值并记录。（三）指导要点。1、告知患者无创血压测量的目的、意义、注意事项及配合方法。2、指导患者居家自我监测血压的方法，药物的作用和副作用。（四）注意事项。1、血压监测应在患者平静时进行，遵循四定的原则：定时间、定体位、定部位、定血压计。2、测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位置，卧位时平腋中线，坐位时平第四肋。3、偏瘫患者选择健侧上臂测量。4、测量前需检查血压计的有效性，定期检测、校对血压计。5、如发现血压听不清或异常时，应重测；先驱净袖带内空气，使汞柱降至“0”，稍休息片刻再进行测量，必要时

8、作对照复查。四、心电监测（一）评估和观察要点。1、评估患者病情、意识状态、合作程度及胸部皮肤情况。2、观察并记录心率和心律变化。3、观察心电图波形变化，及时处理异常情况。（二）护理措施。1、根据患者病情，取平卧位或半卧位，将电极片贴于患者胸部正确位置。2、选择恰当导联，调节波幅，设置监测指标的报警界限。（三）指导要点。1、告知患者心电监测目的，配合事项，取得合作。2、指导患者不要自行移动或者摘除电极片，皮肤出现瘙痒、疼痛等情况，应及时向医护人员说明。（四）注意事项。1