第九章常用监测技术与身体评估

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1、第九章　常用监测技术与身体评估　　一、体温测量　　二、脉搏、呼吸测量　　三、无创血压测量　　四、有创血压监测　　五、心电监测　　六、血糖监测　　七、血氧饱和度（SPO2）监测　　八、中心静脉压监测　　九、一般状态评估　　十、循环系统评估　　十一、呼吸系统评估　　十二、消化系统评估　　十三、神经系统评估患者对疾病的应激反应和对机体机能障碍的反应，表现为症状与体征，护士可以据此评估患者的身体和情绪状况。体温、脉搏、呼吸和血压被视为人体的四大生命体征，血氧饱和度、中心静脉压、心输出量等则是监测重要器官功能的指

2、标。它们是机体内在活动的一种客观反映，与病情、病程以及情绪变化等密切相关。由于这些体征及指标往往能够显示身体机能的微小变异，所以通过对患者生命体征、重要指标的监测以及身体评估，护士可以及时、准确地掌握患者的客观资料，发现病情变化，为患者的诊断、治疗提供依据，同时有效地为患者提供专业护理服务。一、体温测量（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识及合作程度。2.评估测量部位和皮肤状况。3.观察患者发热状况，判断热型。（二）操作要点。1.根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）。2.腋下测温

3、：需擦干腋窝，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤，10min后取出读数。3.口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min后取出读数。4.直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4cm，3min后取出读数。（三）指导要点。1.告知患者测量体温的必要性和配合方法。2.告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。3.指导患者处理体温表意外损坏后，防止汞中毒的方法。4.指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在

4、沸水中煮，以免引起爆破。（四）注意事项。1.婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时，护士不宜离开。2.婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。3.进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。4.腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温；沐浴后需待20min后再测腋下温度。5.腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。6.体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。二、脉搏、呼吸测量（一）评估和观

5、察要点。1.评估患者病情、意识及合作程度。2.了解患者用药情况。（二）操作要点。1.用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量。2.脉率异常应测量1min；如发现患者有心律不齐或脉搏短绌，应两人同时分别测量心率和脉率。3.保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸部、腹部起伏，计数呼吸频次。4.危重患者呼吸不易被观察时，将少许棉絮置于患者鼻孔前，计数1min棉絮被吹动的次数。（三）指导要点。告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息15～20min后再测量。（四）注意事项。1.当脉搏细弱

6、难以触诊时，可用听诊器听诊心率1min代替。2.偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。3.除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。4.测量呼吸时宜取仰卧位。5.不可用拇指诊脉。三、无创血压测量（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、体位及合作程度。2.评估患者基础血压、治疗用药情况，观察患者血压变化。（二）操作要点。1.取舒适卧位，协助患者露出手臂并伸直，排尽袖带内空气，袖带缠于上臂，下缘距肘窝2～3cm，松紧以放进一指为宜。2.测量血压。（1）使用台式血压计测量时，使水银柱“0”点

7、与肱动脉、心脏处于同一水平，将听诊器胸件放在肱动脉搏动最强处固定，充气至动脉搏动音消失，再加压使压力升高20～30mmHg（2.6～4kPa），缓慢放气，测得血压数值并记录。（2）使用监测仪时，根据患者病情设置血压监测模式、间隔时间、报警上下限，监测血压值并记录。（三）指导要点。1.告知患者无创血压测量的目的、意义、注意事项及配合方法。2.指导患者居家自我监测血压的方法，药物的作用和副作用。（四）注意事项。1.血压监测应在患者平静时进行，遵循四定的原则：定时间、定体位、定部位、定血压计。2.测量肢体的肱

8、动脉与心脏处于同一水平位置，卧位时平腋中线，坐位时平第四肋。3.偏瘫患者选择健侧上臂测量。4.测量前需检查血压计的有效性，定期检测、校对血压计。5.如发现血压听不清或异常时，应重测；先驱净袖带内空气，使汞柱降至“0”，稍休息片刻再行测量，必要时作对照复查。 四、有创血压监测（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、体位、自理能力及合作程度。2.评估动脉搏动情况及侧枝循环情况。（二）操作要点。1.患者取舒适卧位，备齐用物，将配好的肝素盐水置于加