家属陪护告知书.doc

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1、家属陪护告知书住院号/门诊号：患者姓名性别年龄科室床号尊敬的患者家属：由于患者存在以下＿＿＿＿＿＿＿项特殊情况，为防止发生医务人员难以防范的风险，需要患者家属配合进行24小时不间断专人陪护。　　　（1）患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其是夜间上厕所，极不方便。（2）患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理方面存在障碍。（3）患者由于病情危重，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮助。（4）患者有智力发育障碍，或者患者年岁已高，出现了智力障碍。（5）患者存在精神疾

2、病或住院期间突发精神异常，不能配合医院的诊断、治疗和护理。（6）患者在治疗期间情绪低落，有放弃治疗或轻生念头，可能影响治疗或发生其他不良后果。（7）患者因情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。（9）其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。陪护人员的职责及要求：1.陪护人员必须身体健康，没有传染性疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协助医院的治疗、护理工作。负责患者的生活起居中的各项事务。2.陪床人员24小时不间断陪护，吃住在病房。3.一般情况有1人陪护即可，特殊

3、情况根据医护人员要求可由2人以上陪护。4.陪护人员必须服从医院和病房的管理。不得随地吐痰、乱扔垃圾；不得在病区内吸烟，保持病房清洁；不得乱窜病房；不得自带行军床、躺椅等；不得大声喧哗，保持病房安静，按时作息。陪护人员要节约用水用电，爱护医院内的设施和财物，如有损坏，照价赔偿。5.陪护人员有事外出时，要告知值班人员，征得同意后方可离开病房。病人是精神病人，或者有自杀、自伤、伤人、毁物倾向的，陪护人员不得离开。5.当医生查房、治疗或者换药时，陪护人员要离开病房。6.陪护人员要与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者：（1）瘫痪在床的病人，要协助护

4、士给病人定时翻身，或者在护士指导下定期给病人翻身；帮助病人搞好个人清洁、洗漱、洁身。（3）对于患有精神病，陪护人员要严防其自杀和发生其他意外。（4）病人有自伤、自杀、伤人、毁物倾向的，陪护人员要及时向医护人员报告并及时采取防范、控制措施。（4）对于行动不便的患者要注意患者的需求，协助其做好各项生活事务；负责病人生活安全，保障病人不坠床、不摔伤。7.陪护人员如不遵守医院、病房管理规定，经说服教育无效者，医院有权要求家属更换陪护人员。9.陪护人员怠于履行陪护职责，造成不良后果的，由患者家属承担责任，与医院无关。家属声明：有关陪护的必要性、陪护人员的职

5、责、要求及责任承担，医护人员已经向我详细告知，声明如下：我们同意设定陪护人并指定　　作为患者＿＿＿＿的陪护人。我们不同意设立陪护人，所发生的一切后果我们自行负责。医师/护士签名：年月日时分患者家属代表（签字）：　　　年月日时分