2012年浙江省医院感染管理质控检查表

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1、2012年浙江省医院感染管理质控检查表总分：100分+50分（每项扣分不倒扣）检查内容得分检查方式得分方法扣分及原因1、根据《医院感染管理办法》，设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科（100张床以上），职责明确，配备的人员满足开展工作的需要（按照实际开放床位，至少每250张床位配备1个专职人员），兼职主任应考核其在医院感染管理中工作情况5现场查看与资料相结合无独立医院感染管理科扣5分，人员每少1人扣2分，兼职主任考核不合格扣2分。2、每季度召开医院感染管理委员会的会议，有医院感染管理年度

2、计划与总结，会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进10查看资料无记录扣10分，记录不全扣5分，未体现质量持续改进扣5分3、应制定和开展全院医务人员医院感染防控知识教育计划与培训，进行全院全员医院感染知识培训，针对不同科室开展相应的专项培训，每年培训次数不少于6次。5查看资料无计划扣2分，少1次扣1分，抽查5人，每人1分4、积极开展目标性监测。加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。对

3、以上感染采取措施积极预防与控制20现场查看与资料相结合管理有制度、措施每个项目4分，未进行管理扣4分，部分进行管理扣2分。5、手卫生：抽查病房，有洗手设施与用品，有洗手图，干手方法正确；观察5例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确，配有速干手消毒剂，并查看洗手液与手消毒剂的领用量。（查看全院2011年速干手消毒剂、洗手液的每床日使用量）快速手消毒剂+洗手液用量：ICU>20ml,非ICU>5ml.20现场查看，计算使用量设施5分，依从性10分。设施每项不符扣3分，

4、每位医生人员依从性2分。ICU<20ml,非ICU<5ml，扣5分.6、多重耐药菌株（如MRSA、VRE，泛耐药鲍曼，耐泰能肺克、大肠）的控制措施，包括如何发现（诊断）、报告、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医务人员与病人的宣教等。10到病房询问医务人员的做法，现场检查未监测扣10分，项目缺1项扣2分37、医疗器械的清洗与灭菌符合要求。提倡集中清洗与灭菌（如眼科手术室、妇产科），消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，消毒灭菌的监测符合要求，人员防护

5、措施与用品符合要求。有持续质量改进措施。15现场抽查器械的清洗质量与灭菌方法1件为手术器械包，1件为自行清洗1个未集中扣3分，抽查2件医疗器械的清洗与灭菌，每件不符扣2分，消毒供应中心布局不合理扣2分，清洗、灭菌不符扣2分，监测不到位扣2分8、正确掌握血培养指征：住院病人发热>38.5℃，置深静脉导管>=2天考虑感染所致，应抽血培养。血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同部位采血2套4瓶（至少2个部位2瓶）。（儿童除外）10到ICU查10例。符合条件者，没有做血培养，每例扣1分。当天2次

6、采血培养人数占总体血培养人数的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；21～40％，扣3分；<20％，扣5分9、做好标准预防工作，医务人员熟练掌握N95口罩佩带和正确穿脱隔离衣。5现场检查感染性疾病科考一名9、新生儿病房的管理（另加50分）50（1）建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求，每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式；入口处有手卫生设施5现场查看布局不合理扣3分，手卫生设施不符扣2分（2）新生儿医务人员在诊疗过程中应当实施标准预

7、防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。5现场查看一人不符扣1分（3）新生儿病室床位数应当满足患儿医疗救治的需要，无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。5现场查看一项不符合扣2分（4）呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。5现场查看一项不符扣2分（5）5现场查看一项不符扣2分3蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒

8、一次，用后终末消毒。（6）接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。5现场查看一项不符扣1分（7）患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。5现场查看一项不符扣2分（8）新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，对于重症新生儿或低体重新生儿的被衣等应消毒，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消