医院感染管理质控

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1、亘院临床科室医院感染管理质控标准临床医院感染管理组织管理（10分）分值扣分原因得分1、根据《医院感染管理办法》等法律法规，健全建立科室医院感染管理组织并履行相应职责，健全各项工作制度、流程52、各种院感记录齐全，符合规定。5消毒隔离制度落实情况（30分）1、病室内定时通风换气，重点科室、部门、环节空气消毒22、地面每日湿式清扫2次，遇血迹、分泌物等污染时先用吸湿材料去除可见污染物，然后清洁再用500mg/L含氯消毒剂消毒，拖布清洗消毒30min,洗净悬挂晾干备用23、床单位保持清洁，衣服、被服每周更换1-2次，遇污染时立即更换，禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服，

2、应使用衣被收集袋分类收集24、每日晨晚间护理采用一床一套（巾）湿扫法，扫床套和抹布一床一柜一用，用后浸泡于500mg/L含氯消毒剂30min,清洗晾干备用，或使用一次性扫床套25、对各类监护仪器每日进行清洁与消毒（75%酒精）16、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸泡30min,冲洗晾干备用。弯盘、治疗碗用后立即用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min,冲洗晾干备用。。27、治疗室、办公室、病房、走廊、厕所拖布固定，标志清楚，悬挂晾干，定期消毒18、治疗室布局合理，洁、污区划分明确，标志明显。室内清洁、整齐；冰箱及储柜中无私人物品。有流动水洗

3、手设施，非手触式开关，洗手皂液29、每日用动态空气消毒机进行空气消毒如用紫外线进行空气消毒，应有消毒日期、照射时间、累计时间、操作人等记录；每周用酒精棉球擦拭灯管一次。有擦拭日期记录。每半年监测一次紫外线强度，使用中的强度＞70pv/cmo有时间、强度、监测人等记录。抹布用后500mg/L含录消毒剂浸泡30min,洗净晾干210、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩，执行无菌操作规程，无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌物品放入无菌橱内，使用前检查包装有无破损、失效、产品有无不洁净等，无菌物品按灭菌日期依次排放无菌橱内，无过期物品。211、无菌容器中物品，一经打

4、开，使用时间不得超过24h,打开时必须注明开启时间。酒精、碘酒、碘伏密闭保存，开启后加盖。消毒棉球盖缸每天更换，每天容器灭菌1次。无菌持物钳干保存每4h更换1次212、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体必须注明开启时间，超过2h不得使用；启封抽吸的各种溶酶超过24h不得使用213、止血带一人一带一消毒。用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min,洗净晾干备用。连续使用的氧气湿化瓶、雾化吸入器、新生儿暖箱的湿化器等，每日用500mg/L含氯消毒剂浸泡30niin消毒晾干备用，湿2化液用灭菌水，每日更换，每天监测含氯消毒剂浓度14、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病

5、室的治疗车、换药车应配手消毒液，每治疗一个病人应洗手或手消毒215、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊伤口（多重耐药菌感染）等严格隔离，处置后进行严格终末消毒216、严格落实空气、接触、飞沫隔离措施，对特殊感染（炭疽、气性坏疽、破伤风、航毒）或高度耐药菌（耐甲氧西林金葡菌［MRSA］、耐万古霉素金葡菌［VRSA］及耐万古霉素肠球菌［VRE］等）的病人，应隔离。传染病人根据传染途径隔离、转诊、终末消毒。病人出院或死亡后，床单位进行终末处理2手卫生管理（20分）1、严格执行手卫生规范，医务人员接触不同病人应洗手或手消毒或外科手消毒102、

6、手卫生设施齐全，有快速手消毒剂出库登记53、至少每季度进行一次手卫生依从性、正确率调查及考核工作有记录5医院感染知识培训学习（10分）1、医务人员每年参加院感培训不少于6学时。有培训记录。22、对保洁人员、陪住、探视者进行培训及卫生学管理。23、提问医生、护士各1名有关医院感染管理知识。24、科室有培训学习计划、考核、学习记录等4医院感染、多重耐药菌感染病例管理（10分）31、出现医院感染散发病例经治医生24h内上报院感科，并做好科室登记32、科室医院感染发病率＜5%,漏报率＜10%。按要求及时、准确上报感染及多耐病例33、岀现医院感染暴发（短期岀现3例）监控医生6h内

7、上报院感科4抗生素应用管理（15）1、抗生素的应用必须是在已知或怀疑感染的微生物得到临床诊断证实的基础上，感染病例使用抗生素前应正确采集标本送细菌学检查，52、抗菌素使用送检率230%,特殊使用及医院感染病例使用送检率事50%10医疗废物的管理（5分）1、输血完毕后，将血袋送回输血科至少冷藏保存一天22、医疗废物分类收集，标志清楚、医疗废物交接无缝隙管理，登记项目齐全3环境微生物学监测、目标监测、职业暴露上报（加分项）1、重点部门、环节每季监测，血透室内毒素每月监测102、目标监测科室表格填写103、职业暴露上报5合计发现问题：问题分析：