产科危重症的麻醉处理课件.ppt

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1、产科危重症的麻醉处理产科危重症胎盘早剥疤痕子宫破裂羊水栓塞子痫前期重度前置胎盘产后出血产科危重症CompanyLogo病情发展DIC致凝物质入血出血性休克羊水栓塞胎盘早剥前置胎盘植入子痫前期重度进入手术室情况1、进入手术室时为正常产妇，术中胎盘植入出血迅速→休克状态；2、术中突发羊水栓塞→休克状态；3、妊娠合并心脏病，心衰，昏迷、生命体征极不稳定，呼吸呈叹气样，脉搏细数；4、HELLP综合症（肝功能受损，低血小板，低蛋白）,子痫，高血压危象（200以上/110以上mmHg）,牙关紧闭、惊厥状态；5、浅休克状态，如不典型胎盘早剥、子宫破裂

2、，患者面色苍白，血压快速下降，昏迷，产科医生未确定术式。怎么办？评估抢救麻醉麻醉方法选择全身麻醉气管插管严重休克胎心音弱或无先局麻再全麻插管快速诱导插管诱导药物选择,剂量与给药时机肌松药的应用人工通气患者体位气管导管选择喉罩选自己最熟悉的办法！有创监测深静脉穿刺，中心静脉压测定中央性前置胎盘植入（失血性休克）羊水栓塞（过敏性休克、凝血障碍与机械性栓塞、DIC）有创动脉压测定血气分析血气分析每隔0.5—1小时测一次可以及时了解患者的内环境酸碱度电解质血红蛋白含量失血估计方法血色素：下降1g约失血500ml红细胞：下降100万,血色素下降＞

3、3g（1500ml）HCT：下降3%约失血500mlDIC的定义在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量可溶性促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在临床上，DIC患者主要表现为出血、休克、脏器功能障碍和贫血。妊娠期凝血功能变化血小板、纤维蛋白原和凝血酶原增加妊娠晚期纤维蛋白原比非孕期可增加50%，达4～6g/L凝血因子除XI和XIII因子外均有增加胎盘、胎膜和羊水中还含有凝血活酶，在正常分娩时少量凝血活酶入血促凝有利于产后止血促凝物质水平降低、纤溶减少：抗凝血酶III降低、蛋白S下降40

4、～50%纤溶酶原和尿激酶下降XI因子增加纤维蛋白溶解功能下降，纤维蛋白降解产物FDP妊娠期逐渐增加，中、晚期明显高于妊娠早期产科DIC妊娠期血液系统的特殊生理以产科并发征引起者最为常见发病急骤、病势凶险母婴死亡率相当高妇产科常见的危重急症之一DIC的临床表现出血微血管栓塞引起脏器功能障碍循环功能——休克微血管病性溶血性贫血DIC的出血原因凝血物质的消耗纤溶系统的激活纤维蛋白（原）降解产物的形成DIC的实验室检查血小板计数：<100x109/L纤维蛋白原：<1.5g/LD-二聚体：正常值为0.4mg/L凝血酶原时间：正常为13秒，延长3秒

5、以上纤维蛋白降解产物（FDP）：正常40～80ug/ml，DIC时>40～80ug/ml血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）：可预测DIC不同阶段产科DIC的治疗识别临床表现，早期诊断大出血、血液不凝、休克及栓塞去除病因阻断内、外源性促凝物质的来源，是防治和终止DIC的关键改善微循环补充血容量，保持微循环血流通畅，纠正酸中毒和水、电解质失衡高凝期1、血小板计数↑2、D-Ⅱ聚体＞5000；3、试管法凝血＜6分钟；4、3P试验阳性；张孔志,顾猛,倪文伟血小板和D2二聚体联检在DIC诊断中的应用。中华全科医学2009，7（7）770-771肝素

6、肝素是一种相对分子质量为3000－30000、带有强负电荷的天然酸性黏多糖，其药理作用是：阻止血小板凝集和破坏；阻止凝血酶原变为凝血酶；阻碍纤维蛋白原变成纤维蛋白；抗心磷脂抗体，保护血管；抗感染作用。孙丽洲.抗凝剂在产科感染性疾病中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(3):173.历史回顾62份产科高危患者抢救病历进行回顾性分析显示：34例未用肝素者有8例死亡，而28例用肝素的病例无一例死亡。肝素治疗DIC观点１、肝素治疗DIC，高凝期使用，效果最佳；2、纤溶期应用,则加重出血；3、手术前2h及手术中不宜应用肝素[1]

7、；4、无论在DIC哪一期,均可以使用肝素；DIC晚期应在应用肝素的同时，使用纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血小板等[2]。[1]何林生，石玉发.弥漫性血管内凝血型羊水栓塞.江西医学院学报,2009,69(6)62-64[2]张友伍,肝素在抢救产科DIC时的应用时机和方法.中国妇幼保健2008年第23卷早用！羊水栓塞诊断成立就应立即抗凝治疗[1]。中央性前置胎盘，胎盘植入及羊水栓塞等大多在术中发生出血性休克，DIC，来势凶猛，高凝期较短。[1]乔福元,周丽.羊水栓塞的急救与处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(2):75-77

8、.；临床状况每公斤体重0.5～1mg（每mg=125u）持续静脉滴注或每4～6小时给药一次，保持有效的抗凝水平24小时用量可在200mg左右首次可用肝素50mg加入葡萄糖液100ml静脉快速滴注疗效观察最简