地热井矿泉水井打井申请表.doc

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1、地热井、矿泉水井打井申请表行政许可中心编号：申请日期：年月日单位名称单位代码单位地址天津市区道（路、街）号负责人申请人身份证号码移动电话代理人身份证号码移动电话E-mail邮政编码申请单位(人)法人代表或办公电话移动电话项目名称区（县）路井位区（县）路X坐标Y坐标号号基本情况开凿水量(吨/小时)温度(℃)要求建筑□普通住宅□高级住宅□公共建筑□写字地热采暖楼□工业建筑□其它用途综合□生活热水□医疗保建□游泳池□生产矿利用泉水□工业用水□农业及养殖业用水□其它面规积模户（或人次/年或m3）其它回灌□是□否对上述有关事项的补充说明申请人承诺：本表填报的内容

2、及提交的所有材料真实，并对其实质内容的真实性负责。如有任何虚假，将承担一切后果及法律责任，与许可机关无关。申请单位（人）：（签章）法人代表：年月日报送文件及图纸：1.施工设计或可行性论证报告；2.比例尺为1:2000的井位平面位置图。天津市国土资源和房屋管理局制表