重症急性胰腺炎的强化治疗课件.ppt

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1、重症急性胰腺炎的强化治疗毛恩强。重症急性胰腺炎急性反应期强化治疗的要点。肝胆外科杂志。2011，19（4）：244-246重症急性胰腺炎的强化治疗SAP的治疗面前的三座大山：①治疗时间长；②治疗费用高；③死亡率高。总体的救治成功率已达85~90%。MD模式下的强化治疗具有以下三个方面的特点：①时间依从性：②统筹性：③目标性：时间依从性<6h：病因处理，越快越好7-24h：液体复苏达标最佳时间48h-7d：启动EN72小时内：CRRT的最后界限“一站式无缝”急救模式，对于发病72小时内的AP均应在ICU内观察至发病后72h，之后根据疾病严重程度转移至合适

2、病房。统筹性：（具备3R原则）合理救治病房、治疗策略、合理实施顺序目标性：强化治疗时间窗是发病72小时内需要达到强化治疗措施的疗效SAP的强化治疗措施Intestine（一）诊断（二）液体管理（三）ACS的处理（四）脏器功能支持（五）控制和缓解SIRS（六）早期营养支持（七）抗生素的应用确诊重症急性胰腺炎病史化验检查：血、尿淀粉酶、脂肪酶等影像学CT和增强CT：必备B超：主要是胆道MRCP：胆道腹部平片：消化道穿孔（一）诊断（一）病因鉴别与处理“假性重症胰腺炎”病生相同，机制不同。胰酶的胰腺外激活：十二指肠侧后壁穿孔、结肠、肾脏、胃部手术等。无胰酶激活

3、：全身中毒或胰腺周围器官的炎症导致的胰腺水肿。胆源性SAP的诊断（同时）：①发病72h内，总胆红素和/或转氨酶升高；②影像学依据；③排除其它病因。同时具有胆源性SAP和高脂血症性SAP的特征时，可以检测PCT进一步区分。（一）病因鉴别与处理（一）病因鉴别与处理胆源性胰腺炎（ABP）分型：非梗阻型非手术治疗梗阻型ERCP和鼻胆管胆道引流非完全梗阻型急性胆源性假性胰腺炎合并胆管阻塞或胆管炎，应在早期（24-48小时内）做内镜逆行胰胆造影（ERCP），对于病情不稳定的患者，如果ERCP不是安全、易行，则考虑经皮肝胆囊引流。（一）病因鉴别与处理高脂血症：<48

4、小时处理血浆置换（PE）：2.5L/h,2000-3000ml,3-5d血液通过膜式血浆分离器(DFPP)血脂吸附联合血液滤过“五联疗法”Hyacinth,etal.AlcoholasaRiskFactorforPancreatitis.ASystematicReviewandMeta-Analysis.JOP.2009;10(4):387-392.（一）病因鉴别与处理酒精性胰腺炎———没办法！1drinks=12g（一）病因鉴别与处理高钙迅速降低血钙(<48h)降钙素磷酸盐血液滤过手术切除肿瘤：度过急性期妊娠：中止陈曦，毛恩强，张圣道，李宏为。以急性

5、胰腺炎为主要表现的原发性甲状旁腺功能亢进症二例报告。中华普通外科杂志2007；22(7):546-547.（二）液体管理目的：防止显性和隐匿性的组织细胞缺氧，从而阻断胰腺的继续坏死，防止感染；警惕液体复苏带来的并发症，如急性肾功能衰竭、腹腔间隔室综合征、急性肺水肿等。（二）液体管理救援阶段调整体液分布阶段体液平衡维持阶段机体再水化阶段毛恩强.进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理.国际外科学杂志.2016;6,43(6):369-371救援阶段1.复苏时机（72h内达到任一指标）心率≥120次／minMAP≥85mmHg或≤60mmHgBLC>4mm01／

6、LUO≤0．5mlHCT>44％毛恩强.进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理.国际外科学杂志.2016;6,43(6):369-371救援阶段2.复苏策略---早期控制性液体复苏策略(6方面)2.1液体种类：晶体与胶体晶体首选乳酸林格氏液。代谢性酸中毒？（肝功能正常---乳酸林格氏液）0.9%氯化钠×5%葡萄糖×胶体---白蛋白、血浆、全血等晶体：胶体=2:1毛恩强.进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理.国际外科学杂志.2016;6,43(6):369-371救援阶段2.复苏策略---早期控制性液体复苏策略(6方面)2.2液体输注途径静脉---方便、快速、

7、直接、迅速改善血流动力学---过量：心、肺功能降低、胰腺周渗出液增加、体液的潴留经结肠灌注补液---避免液体过量；降低肠、肝和胰腺的损伤。机制：通过调控结肠水通道蛋白水平来有效地、主动地控制结肠对液体吸收的速度。毛恩强.进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理.国际外科学杂志.2016;6,43(6):369-371救援阶段2.复苏策略---早期控制性液体复苏策略(6方面)2.3液体输注速率5～10ml.kg·h毛恩强.进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理.国际外科学杂志.2016;6,43(6):369-371救援阶段2.复苏策略---早期控制性液体复苏策略

8、(6方面)2.4输注液体总量入院当天输液总量一般占其25％～30％为宜。4h评估一次达标标准（