服务满意度调查问卷.doc

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1、服务满意度调查问卷尊敬的长者朋友：您好！为了全面地了解大家对本中心服务情况的看法，及时反映和解决中心服务中存在的问题，满足各位在本中心活动的实际要求，本中心特组织了这次问卷调查。为如实反映每位朋友的实际意愿，本次调查严格按照统计法的要求进行，您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选择一个合适的打“√”。您的回答将代表众多和您一样的朋友，并将对改善本中心服务提供帮助。衷心感谢您的支持和帮助！第一部分：基本情况1.您的性别：[单选题]□男□女2.您的年龄：[单选题]□50-80岁□80岁以上

2、3.您所属的居委是：4.您的居住状况：[单选题]□独居□非独居5.您的行动能力：[单选题]□可以独自出门□无法独自出门第二部分：项目情况6.您是通过什么途径了解服务？[多选题]□居委会介绍□家属告知□社工宣传□朋友介绍□其他________7.据您了解，目前提供的服务有哪些？[多选题]第三部分：参与情况8.您活动的频率：[单选题]□每日一次或以上□每周一次□每周一次以上□每月一次□无定期9.您参加过哪些恒常活动：[多选题]□手工坊□义诊□乒乓球□棋牌□手机、电脑学习□舞蹈□粤剧□卡拉OK10.您享受过举

3、办的活动有：[多选题]□节日庆祝活动□生日会活动□知识讲座□茶话会/座谈会□便民服务□宣传活动□小组活动11.您享受过上门服务有：[多选题]□无□探访慰问□其他_________第四部分：项目评价12.您对服务质量的评价：[单选题]□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意13.您对服务人员服务态度的评价：[单选题]□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意14.您对服务人员服务能力的评价：[单选题]□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意16.通过服务，您的生活有什么改变：[多选题]□形成健康的行为

4、习惯□树立或保持积极乐观的生活态度□在社工帮助下解决了个人的困难□参与活动过程中发展了个人的潜能□生活境况得到改善□晚年生活更加丰富□学习到了新的知识□认识新朋友，缓解了孤独感□其他改变第五部分：改善建议18.您对服务的建议是：[填空题]感谢您的参与！日期：年月日