内科学教学课件：胸腔积液夏晓东.ppt

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1、胸腔积液DepartmentofRespiratoryMedicinetheSecondAffliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity温州医科大学附属第二医院夏晓东1一、前言胸膜腔：位于肺和胸壁之间的潜在间隙脏层和壁层胸膜表面覆盖薄层液体液体形成和吸收处于动态平衡2一、前言胸腔积液定义：(pleuraleffusion)任何因素使胸腔内液体形成过快或吸收过缓，简称胸水3内容胸水正常循环机制常见病因和发病机制临床表现实验室检查和特殊检查诊断与鉴别诊断治疗4壁层胸膜脏层胸膜（体循环）（体循环肺循环）PC淋巴管微孔支气管动脉肺动脉肋间动脉

2、二、胸水正常循环机制壁层淋巴管胸膜腔胸水形成胸水吸收5壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜正常情况下液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压﹢30静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=0胸腔内负压﹣5胶体渗透压﹢5体循环肋间动脉支气管动脉、肺动脉6三、胸水形成的发病机制及其病因3胸膜毛细血管胶体渗透压↓低蛋白血症漏出液4壁层胸膜淋巴引流障碍癌性淋巴管阻塞渗出液2胸膜毛细血管静水压↑心力衰竭漏出液1胸膜通透性↑结核性胸膜炎胸膜肿瘤渗出液7四、临床表现（之一）共有症状呼吸困难：胸廓顺应性下降、膈肌受压、纵隔移位、肺容量下降咳嗽：干咳为主（

3、与积液对胸膜的刺激有关）胸痛：与胸水量、呼吸有关82.不同液体量的症状积液量少：呼吸困难不明显，胸痛明显，深呼吸时加重（与呼吸时两层胸膜摩擦有关）积液量多：呼吸困难、胸闷明显；胸痛缓解（因积液量增多，两层胸膜隔开）临床表现（之二）93.不同病因胸膜疾病的症状结核性胸膜炎：结核毒性症状，胸痛，随胸水增多而减轻，多见于年轻人恶性胸腔积液：持续胸痛、原发肿瘤症状，多见于中老年人类肺炎性胸腔积液：发热、咳脓痰、胸痛临床表现（之三）105.体征：与积液量有关少量积液：无明显体征或有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量积液：望：胸廓饱满触：触觉语颤减弱叩：浊音听：呼吸音减低或消失原发病的体

4、征：肺结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、肝硬化、心脏疾病临床表现（之四）11(１)少量积液：300~500ml积液X线见肋隔角变钝五、影像学检查12(２)中等量积液：站立时，向外侧、向上的弧形积液影13(３)大量积液时:整个患侧积液影，纵隔推向健侧14(４)局限性包裹积液:多位于后外侧胸壁或前壁，下多于上；不随体位改变、边缘光滑饱满15(5)叶间积液以斜裂多见，表现为梭形或椭圆形阴影，边缘清，密度均匀。胸腔积液：右水平裂积液16(6)液气胸:积液有气液平面17影像学检查（之二）CT检查不仅发现胸液，还可显示纵隔及肺内的病变18其他检查超声检查：根据液性暗区鉴别胸腔积液或胸膜

5、增厚胸水定位穿刺经皮胸膜活检：胸腔镜活检支气管镜19六、实验室检查胸水检查目的：明确胸水性质（渗出液、漏出液）利于病因诊断20（一）常规：漏出液：色泽：澄清凝固性：不凝比重：<1.018渗出液：色泽：草黄色等凝固性：易凝比重：>1.01821（二）细胞学检查１.白细胞白细胞计数分类漏出液<100×106/L淋巴细胞、间皮细胞为主渗出液>500×106/L细菌性:中性粒细胞增多结核或癌性:淋巴细胞为主寄生虫:嗜酸性粒细胞增多22２.红细胞胸水红细胞>5000×106/L，呈淡红色多由恶性肿瘤、结核病等引起血胸：红细胞>100000×106/L胸水/外周血HCT>50%提示创

6、伤、肿瘤233.间皮细胞漏出液、癌性胸液：间皮细胞＞5％；结核性胸液：间皮细胞＜5％4.脱落细胞癌性胸液约有60％可检出癌细胞反复多次检查可提高检出率24（三）蛋白质：渗出液：>30g/L胸水/血清蛋白比值>0.5Rivalta试验阳性漏出液：<30g/L胸水/血清蛋白比值<0.5Rivalta试验阴性25（四）脂类：乳糜胸：呈乳状甘油三酯>1.24mmol/L胆固醇不高见于胸导管破裂假性乳糜胸：呈淡黄或暗褐色胆固醇>5.18mmol/L甘油三酯正常见于陈旧性结核性胸膜炎、癌性胸液26（五）葡萄糖漏出液：葡萄糖含量通常>3.35mmol/L渗出液：葡萄糖含量通常<3.35

7、mmol/L27（六）酶类：乳酸脱氢酶（LDH）渗出液：LDH>200U/L胸水/血清LDH>0.6恶性胸液或并发细菌感染:LDH>500U/L腺苷脱氨酶（ADA）结核性胸液:>45U/L癌性胸液:常<25U/L淀粉酶:含量高：急性胰腺炎等28（七）肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）恶性胸水：CEA>20ug/L胸水/血清CEA>1良性胸水：CEA<5ug/L胸水/血清CEA<1其他肿瘤标志物如CA、CYFRA、NSE、端粒酶29七、诊断与鉴别诊断三步骤：确定有无胸腔积液渗、漏出液鉴别寻找胸腔积液的病因30诊断与鉴别诊断1、确定有