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1、儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)解读哈尔滨市儿童医院重症医学科临床实例：女孩，８岁，因腹痛5天、呼吸困难１天入院。病程中腹痛明显，曾有非喷射性呕吐、于当地医院给予洗肠，腹部彩超未见异常，静点抗生素过程中，患儿腹痛明显，家长要求停药，于家中给予扎风后，呼吸困难明显，故来我院。追问家长否认糖尿病史，无糖尿病家族史，家长回忆近日饮水多，尿量多。入院查体：R32次/分，BP136/80mmHg，体重20kg。意识朦胧，呼吸深大。消瘦，皮肤干燥，弹性差，眼窝凹陷，口唇干红。球结膜无水肿。心率131次/
2、分，肝脾未触及。入院急检血气分析：PH6.84，BE测不出，血糖27.8mmol/L.病情判断？医生判断！护士的动作！制定治疗方案？如何预防、处理可能突发情况？DKA的临床表现通常表现为：(1)多饮、多食、多尿、消瘦（体重减少），（三多一少）、脱水（皮肤弹性，眼窝凹陷，无尿）；(2)深大/叹气样呼吸，呼气有酮味及口唇樱红；(3)恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症；(4)进行性意识障碍或丧失；(5)WBC增多或核左移；{WBC27.3*10^9↑}(6)血清淀粉酶非特异性增高；{血淀粉酶811*↑（30-110）}(7)合并感染时可发
3、热。DKA诊断的生化标准血糖>11.1mmol/L，静脉血PH<7.3，或血HC03-<15mmol/L，酮血症和酮尿症。(静脉血气PH6.84，HC03-:3.0↓)儿童偶尔可见血糖正常范围的DKA。DKA严重程度分度轻度：PH<7.3，或HC03-<15mmol/L中度：PH<7.2，或HC03-<10mmol/L重度：PH<7.1，或HC03-<5mmol/L(PH6.84,HC03-:3.0mmol/L)DKA的治疗中心内容：补液和小剂量胰岛素应用;避免相关的并发症，注意识别和处理突发事件;处理流程:国际儿童青少年糖尿病
4、学会方案。(ISPAD)方案国际儿童青少年糖尿病学会DKA的治疗补液治疗1．估计脱水程度:轻度脱水：口干，可按50ml/kg口服补液；中度脱水：口干，皮肤弹性差，眼窝凹陷，按体重的5％～7％计算补液量；重度脱水：常伴休克表现(血清Cre肌酐和Hct增高)，补液按体重的7％～10％计算。{肌酐117.3umol/L↑（46-92）,红细胞压积39.7（37-51）}DKA的治疗补液治疗2.计算补液量48h的液体：包括累积丢失量和维持量(静脉和口服)。累积丢失量(m1)=估计脱水百分数(％)*体重(kg)*1000(m1)10%*2
5、0*1000=2000ml维持量的计算：(1)体重法：维持量(m1)=体重*每kg体重ml数(<10kg,80ml/kg;10～20kg,70ml/kg;～30kg,60ml/kg;～50kg,50ml/kg;>50kg,35ml/kg)。20*70ml/kg=1400ml(2)体表面积法：维持量每日1200～1500ml/m2【体表面积公式：<30kg体表面积m2=体重kg*0.035+0.1>30kg体表面积m2=（体重kg-30）*0.02+1.05】。20*0.035+0.1=0.8；0.8*1500=1200mlDKA
6、的治疗补液治疗：补液总量=累积丢失量+维持量3．补液疗法：以下2种补液疗法可选择。48h均衡补液法(国际推荐)：每日液体总量一般不超过维持量的1.5～2倍。液体复苏所补入的液体量一般无需从总量中扣除。总液体张力约1/2张。传统补液疗法：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾。48h均衡补液法快速补液：中、重度脱水,最先给予生理盐水10～20ml/kg，于30～60min内快速输注,据外周循环情况可重复，但第1小时一般不超过30ml/kg。继之以0.45％的生理盐水输入。对于输含钾液无禁忌的患儿，尽早将含钾液加入上述液体中，并逐渐减慢输液速
7、度，进入序贯补液阶段。补液过程中监测生命体征，精确记录出入量，严重DKA患儿需要心电监测。外周循环稳定的患儿，也可以直接进行48h均衡补液而不需要快速补液。须强调，纠正DKA脱水的速度应较其他原因所致者缓慢，因为过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进程。序贯补液：48h均衡补入累积丢失液及维持液体。补液中根据监测情况调整补充相应的离子、含糖液等。补液举例：中度脱水患儿,体重20kg,按5％脱水计算:累积丢失量为1000ml，维持量为1400ml/d,48h补液总量共计（累积损伤+维持量第1天的+维持量第2天的）=3800ml。每日
8、补液1900ml,24h均匀输入,每小时补入液体量为80ml。第1小时一般输入生理盐水,其后为半张含钾盐水,总液体张力为1/2～2/3张。传统补液疗法累积丢失液量的1/2于前8～10h输入,余量在后余的16h内补足,补液张力为1/2张～等张;维持液以1/3张含钾
