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1、儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)解读潘金勇指南宗旨紧急评估、急诊处理和对症处理治疗监测、再次评估、调整治疗定义糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。DKA发病状况新发I型糖尿病患儿DKA的发生率与地域、社会经济状况及发病年龄相关，年龄越小，DKA越多。各国报道不一，约15％一70％。国内尚缺乏多中心流行病学调查的结果，北京地区报道约为20％，浙江为43％。
2、国外报道儿童2型糖尿病患者诊断时DKA的发病率可高达25％，而北京儿童医院6年来97例住院2型糖尿病儿童中，首次诊断糖尿病时DKA的发牛率为7.4％。(DKA是儿科临床最常见的内分泌急症之一,20%～30%的糖尿病患儿以DKA起病)。DKA的临床表现通常表现为：(1)多饮、多食、多尿、消瘦（体重减少），（三多一少）、脱水（皮肤弹性，眼窝凹陷，无尿）；(2)深大/叹气样呼吸，呼气有酮味及口唇樱红；(3)恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症；(4)进行性意识障碍或丧失；(5)WBC增多或核左移；(6)血清
3、淀粉酶非特异性增高；(7)合并感染时可发热。DKA临床特征一般起病较急,年龄越小起病越急。感染、饮食不当、延误诊治、胰岛素漏用或胰岛素泵管理不当为常见的诱因。年龄越小,越难获得多饮、多尿和体质量下降的典型病史,可被误诊为肺炎、哮喘等疾病,甚至用糖皮质激素治疗而使代谢紊乱加重。DKA诊断及鉴别诊断病史：既往有糖尿病病史或具备典型三多一少表现者，比较容易想到。初发以DKA起病且缺乏典型症状者,易误诊为肺炎、哮喘或急腹症等。对于有顽固性脱水、酸中毒,难以纠正的呕吐,腹痛伴明显呼吸深长,不明原因昏迷、呼
4、吸衰竭的患儿应考虑DKA的可能,应急查尿常规,如尿糖及尿酮体阳性,再查血糖、血气、电解质等进一步确诊。DKA诊断及鉴别诊断症状：恶心、呕吐、腹痛是常见症状,表现为全腹疼痛,无限局性压痛,常被误诊为急腹症。重者精神萎靡、嗜睡,甚至昏迷。体征：查体可见脱水貌,呼吸深长,呼出气凉,且有酮味(烂苹果味),肢端凉,毛细血管再充盈时间延长,血压降低,严重者可出现休克甚至死亡。DKA诊断及鉴别诊断实验室诊断标准:(1)高血糖,血糖>11.1mmol/L即可诊断,但DKA时通常血糖>16.8mmol/L。(2)
5、血pH<7.3或HCO3-<15mmol/L。(3)酮血症和酮尿症。根据酸中毒程度又将DKA分为以下3种(静脉血)轻度:7.2≤pH<7.3,10mmol/L≤HCO3-<15mmol/L中度:7.1≤pH<7.2,5mmol/L≤HCO3-<10mmol/L重度:pH<7.1,HCO3-<5mmol/L。HSS（高糖高渗状态)的发病机制T1DM发生高渗昏迷很少，T2DM比T1DM易发。常见诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、严重肾疾患、不合理限制水分、药物影响（糖皮质激素）胰岛功能不全+诱因→胰岛
6、素抑制脂肪分解、导致血糖严重升高、血酮体不高→渗透性利尿、血浆高渗、水分从细胞内进入细胞外→血钠升高、脱水、血容量减少、血压下降甚至休克、无尿、昏迷HSS的临床表现多尿、多饮、食欲减退脱水严重神经精神症状突出：嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫，最后陷入昏迷实验室检查：血糖可高达30mmol/L以上，血钠高达155mmol/L，血渗透压≥350mmol/LDKA与HSS的并存HHS(高糖高渗状态)诊断标准：(1)血糖>33.3mmol／L(600mg／d1)；(2)动脉血pH>7.30；(3)血H
7、C03->15mmol／L；(4)酮体少量(无或微量)【β羟丁酸1±02(SEM)mmol／L】；(5)血渗透压>320mmol／L；(6)意识浑沌、恍惚或昏迷。血渗透压公式：（Na++K+）×2+血糖+尿素氮=mmol/L，正常值285~295mmol/L，>320mmol/L为高渗有些HHS患儿在重度脱水时会有轻～中度DKA，而1型糖尿病(T1DM)患儿发生重度DKA脱水会出现HHS的特征，比如诊断前因口渴大量饮用含糖饮料。因此应注意识别，谨慎处理。治疗DKA最初支持确保气道开放（神志不清病
8、人或严重昏迷病人）建立外周循环（两路）心肺监护（特别是心电监护）必要时吸氧（循环衰竭或休克的病人）治疗休克或昏迷时面罩吸氧生理盐水扩容，10-30分钟内输入（假如依然不好可以重复，不要超过30mlkg）假如病人呕吐+意识障碍，可用鼻胃管引流假如孩子需要在专业中心停留1小时以上，NS应保持在10ml/kg/小时的速度1-2小时，以后5ml/kg补液治疗脱水程度估计：DKA以细胞内液与细胞外液严重的水和电解质丢失为特征。尽管存在脱水,患者的尿量仍不减少,直至极度的体液丢失导致肾血流显著减少和肾小球滤
