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1、CNS的监测及临床意义在中枢神经系统(CNS)疾病的诊疗中,实施以神经系统为主的监测,对了解病情的变化、掌握其发展方向、评估其严重程度、指导抢救和治疗都有十分重要的意义。1、生命体征生命体征血压血压在严格定义上来说不属于神经系统范畴,但它在神经系统疾病的监测上有着重要意义。患有颅内病变时,若有高血压加上脉搏缓慢洪大有力,常常提示有颅内压增高的可能;低血压合并脉搏细弱不清,常常提示有休克表现或表示脑干功能处于衰竭阶段,或有颅脑外伤合并其它部位严重多发伤。高血压是引发脑血管疾病的最危险的因素,不论老年人还是中年壮年人,均有发生脑卒中的危险,因为高血压能促进动
2、脉硬化,脑卒中的发生率或死亡率均与血压成正比,不论出血性或是缺血性脑卒中均与收缩压、舒张压和平均动脉压(MAP)有关。这里,平均动脉压(MAP)=舒张压+1/3脉压差脑血流量(CBF)=脑灌注压(CPP)/脑血管阻力(CVR)脑灌注压(CPP)=平均动脉压(MAP)—颅内压(ICP)脑血流量(CBF)=平均动脉压(MAP)—颅内压(ICP)/脑血管阻力(CVR)我们知道,CPP正常值:70~90mmHg,ICP正常值:5~15mmHg;当ICP>50mmHg(如严重脑水肿、颅内巨大血肿、急性脑肿胀等)时,死亡率可达70%;当ICP>60mmHg时,脑灌注
3、压(CPP)可为零,脑血流趋于停止。在抢救中,如何降低颅内压,改善脑灌注压,提高脑血流灌注,是问题的核心。休克时,对血压的标准:动脉收缩压<12kPa(90mmHg)或低于基础血压4.0kPa(30mmHg);国内定为收缩压<80mmHg;脉压<20mmHg。高血压患者收缩压较原水平下降30%以上。脉压差:调节在30~50mmHg为宜,<30mmHg说明心排无力,心脏充盈受限,如心肌炎、心包积液、心包填塞、缩窄性心包炎,或者主动脉瓣口狭窄,排血受阻;>50mmHg,可能二尖瓣关闭不全,房(室)间隔缺损,过大过小都影响到射血的效果,大血管的弛张程度。脉博:
4、60~90次/分,窦缓窦速者例外。脉搏>120次/分,常见炎症反应、休克、容量不足、创伤剧痛、惊恐、代谢亢进、高烧、贫血以及心脏疾患等。脉搏<50次/分,常见房室传导阻滞、脑疝晚期、临终状态。呼吸:正常时呼吸匀称,频率16~20次/分。若R>28次/分,加之有缺氧,示有呼吸困难;若R<6~8次/分,且并非药眠状态,示病情危重有随时停止的危险。氧合指数(PaO2/FiO2氧分压/吸入氧浓度)正常值≥300mmHg(40kPa),因计入FiO2故比单独用PaO2或SaO2能更准确反映氧合状态及氧弥散的水平。当PaO2/FiO2<300mmHg示有肺损伤、呼衰
5、;当PaO2/FiO2<200mmHg,示有ARDS。体温(T):中枢性颅脑损伤可有体温升高,若血相同步升高,除外中枢性损伤外,常示有感染存在;若非人工冬眠状态,体温过低(<35.50C)常示体温不升,病情危重。中心静脉压(CVP)正常值6~12cmH2O。CVP受循环量、右心功能、胸腔负压和静脉张力这四个因素的影响。如果没有血气胸、没有呼吸机、没用升压药及血管扩张药,那么CVP就受循环量和右心功能的影响。若CVP<3cmH2O,血压也低,示血容量不足,应扩容。CVP>15cmH2O说明有右心衰竭可能,或者三尖瓣关闭不全、心包填塞、补液过大过快,要控制输
6、液、利尿。若不能行深静脉插管测CVP,则观察颈静脉怒张情况,如有说明CVP>15cmH2O。2、神经系统检查(1)神志(1)意识意识是指人们对自身及环境的认知感,可通过语言和行动来表达。①清醒:神志完全清楚,定向力准确,可流利正确地回答问题。②嗜睡:多处于睡眠状态,对周围事物淡漠,呼之可应,醒后可回答问题,但欠合作,较迟纯,随即又睡。③模糊(也称蒙胧)意识未丧失,可做简单动作,回答不确切,反应迟钝,定向力差。④昏迷(浅昏迷)意识丧失,对强烈的痛疼刺激可有瞳孔散大及痛苦的反应,角膜、瞳孔、吞咽和病理反应均可存在,肌张力减弱。⑤深昏迷对外界一切刺激均无反应,
7、瞳孔扩大,生理和病理反应均消失。Glasgow昏迷计分法(Glasgowcomascale,GCS)以睁眼反射、语言活动和肢体运动为测试项目,将三方面各取一项得分合计,为昏迷深浅程度计分。计分最高15分,最低3分,分值越低,意识障碍越严重。①睁眼反应:自动睁眼4分,呼之睁眼3分,刺疼睁眼2分,不睁眼1分;②语言反应:答话切题5分,语句不清4分,吐词不清3分,发音含糊2分,不发音1分;③运动反应:按吩咐运动6分,定位运动5分,肢体回缩4分,屈曲状态3分,伸直状态2分,不动1分。意识观察中几点提示(1)①意识水平的评估要靠临床检查,尤其要观察病人对语言、亲
8、人的呼唤及疼痛刺激(针刺、掐挤上臂或大腿内侧肌肉)的反应,深昏迷病人对此是无任何
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