新型口服抗凝药课件.pptx

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1、新型口服抗凝药临床应用张店区中医院内二科2017.03前言华法林作为传统抗凝药物的代表，已投入临床应用达半个多世纪。尽管其作用明确、应用经验丰富，但是华法林的个体化剂量差异明显、与多种药物、食物相互作用大，加之需频繁检测国际标准化比值(INR)且各种出血风险较高，以上种种，导致临床中华法林的应用未能充分普及。新型口服抗凝药——优势NOAC主要包括达比加群酯及利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。与华法林相比，NOAC的优势在于无需频繁监测凝血指标、药物食物相互作用较少，出血(特别是颅内出血)风险明显降低等，并在大型临床研究中取得了良好的风险-获益比。新型口服抗凝药——劣势药

2、物半衰期短对药物依从性的要求较高合并肾功能不全时剂量需调整价格较高等适应症非瓣膜性心房颤动——无风湿性二尖瓣狭窄、非机械或生物瓣置换术后或瓣膜修补术后的患者。生物瓣置换和瓣膜修补术后的房颤患者，能否应用NOAC是仍待研究证实的“灰色区域”。NOAC在非瓣膜病房颤中的应用我国于2014年发布的《非瓣膜性心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议》推荐3类患者优先应用NOAC：(1)不能或不愿接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测INR。(2)未经过抗凝治疗的患者。(3)以往使用华法林出现出血或INR不稳定的患者。笔者认为所有适合抗凝治疗的患者均可考虑应用NOAC，

3、但剂量应个体化选择。为降低出血风险，HAS-BLED评分>3分、年龄≥80岁的患者应酌情减量。对存在严重肾功或肝功异常、药物过敏史、应用明显相互作用药物、活动性出血的患者均应禁用NOAC。房颤合并冠心病WOEST研究显示华法林联合氯吡格雷与华法林联合阿司匹林及氯吡格雷相比，出血发生率明显下降(19.4%比44.4%)，复合心血管事件也明显降低。房颤治疗剂量的NOAC联合阿司匹林增加出血风险，但低于华法林联合阿司匹林。与华法林相比，应用NOAC风险-获益比总体优于华法林。ACS对于长期应用NOAC治疗合并急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome，

4、ACS)的患者，入院时应该立即暂停NOAC，改为阿司匹林口服，待停用NOAC至少12h后再给予静脉抗凝药物。出院时患者停用静脉抗凝后，可给予口服抗凝药物，并联合至少1种抗血小板药物。出院后1年内，口服抗凝联合抗血小板治疗的时程应尽量缩短。房颤合并肾功能不全肾功能不全是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独立危险因素，故给予抗凝治疗前可结合肾小球滤过率调整NOAC的剂量。NOAC是轻中度肾功不全患者的合理选择，在此类人群中NOAC风险-获益比与华法林相似。对于NOAC的选择，房颤合并肾功能不全优先考虑Ⅹa因子抑制剂，但仍需考虑出血—卒中—肾功等多重因素。达比加群主要通过肾脏代

5、谢，对于CKD3期以上的患者不做首选。对于接受透析的患者，由于缺乏相关临床证据或临床经验，故尚不推荐应用。NOAC在冠心病中的应用在抗血小板治疗基础上加用利伐沙班可减少ACS患者的心血管死亡、心肌梗死及卒中事件，但其出血风险增加。而达比加群及阿哌沙班不但不能降低ACS患者心脏缺血事件风险，反而增加出血风险。因此NOAC尚不能应用于ACS的抗栓治疗。NOAC在静脉血栓栓塞(VTE)中的应用VTE是抗凝治疗最常见的适应证之一，目前应用达比加群利伐沙班及阿哌沙班的诸多临床试验都肯定其抗凝作用。2012年，美国胸内科医师学会第九版抗栓指南对NOAC在VTE中的应用给予相应推

6、荐：对即将行骨科大手术(如全髋关节置换术或全膝关节置换术，但不包括髋部骨折手术)的患者，可用达比加群、阿哌沙班及利伐沙班预防血栓形成；对于急性深静脉血栓栓塞患者，可给予利伐沙班作为初始抗凝治疗的药物。目前，美国及欧洲都已批准了达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班用于VTE的防治。NOAC与其他抗凝药的转换及抗凝监测NOAC与华法林之间的转换：由华法林换为NOAC，停用华法林并当INR<2.0时即可应用NOAC。由NOAC换为华法林，需两者合用至INR达标，并于换药后1个月内密切监测INR。NOAC之间的转换：可直接于下次服药时即开始应用新的NOAC；但肾功能不全者

7、需要延迟给药。NOAC与肝素之间的转换：由肝素换为NOAC时，普通肝素停药后即可服用NOAC，而低分子肝素需在下次注射时服用NOAC。由NOAC换为肝素时，可在下次服药时给予注射普通肝素或低分子肝素；但肾功不全者需延迟给药。NOAC与抗血小板药物之间的转换：阿司匹林或氯吡格雷停药后即可服用NOAC。NOAC出血并发症尽管NOAC合并严重出血的风险低于华法林，但仍应警惕可能的出血并发症。NOAC半衰期短，停药12~24h其抗凝作用基本消失，故对怀疑出血者可进行密切监测；必要时可给予口服活性炭(常规剂量30~50g)以减少NOAC的吸收。对于非致命性出血，可采取一般