腹腔镜下子宫肌瘤剥除术课件.ppt

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1、腹腔镜下子宫肌瘤剥除术的病例讨论魏朝焕2016、6主要内容病史解剖病史概述子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，多见于30～50岁的妇女，发生率为20～30%。传统手术方式创伤大、出血多、恢复慢，而腹腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快等特点所以在临床应用越来越广泛。子宫的位置及功能子宫位于盆腔中央，坐骨棘水平之上，膀胱与直肠之间。子宫：产生月经；是精子达到输卵管的通道；是孕卵着床发育的场所；分娩时提供产力协助胎儿及附属物娩出。子宫的形态和组织结构形态：前后略扁，上大下小，倒置扁梨形。成年女性的子宫平均的长、宽、厚分别为7×5×3cm，重约50g，子宫腔容量约5ml。子

2、宫壁分三层：（子宫内膜）粘膜层——功能层4/5（青春期[卵巢激素]周期性脱落——月经）、基底层1/5子宫肌层（子宫外膜）浆膜层概述子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，多见于育龄妇女（40岁~50岁）。子宫肌瘤是卵巢激素依赖性肿瘤，一般认为其发生和生长与雌激素长期刺激有关。病因：确切病因不明。但临床资料表明：1.好发于生育期妇女，发病后继续生长和发展；绝经后停止生长，甚至萎缩、消失。2.拮抗孕激素药物治疗有效这些均提示本病的发生可能与女性激素有关，尤其E关系密切。是一种激素依赖性肿瘤。3.细胞遗传学研究显示25%-50%子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常，染色体异常。病

3、理：巨检实性球形肿块，表面光，与肌壁有明显界限假包膜假包膜上有供应肌瘤的血管，呈放射状，管壁缺乏外膜，受压后易引起血供障碍而发生变性；镜检肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维与结缔组织相互交织成漩涡状结构。细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深。继发变性当子宫肌瘤迅速增大时血管受压，引起循环障碍使肌瘤发生各种退行性病变。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。一．玻璃样变：最多见，剖面色苍白，旋涡状结构消失，呈透明样。二．囊性变：进一步发展，液化形成囊腔，无色液体或胶冻样。三．红色变性：瘤体增大、出血弥散于组织内，呈生牛肉样。多见于孕期。四．肉瘤变：灰黑色、质脆，如生鱼肉样。五.

4、钙化分类：一．按肌瘤所在部位不同可分：子宫体肌瘤，约占90%；子宫颈肌瘤，约占10%二．依据肌瘤与宫壁关系可分：肌壁间肌瘤，约占60-70%；浆膜下肌瘤，约占20%，带蒂浆膜下肌瘤；游离性肌瘤；阔韧带肌瘤。粘膜下肌瘤，10-15%子宫肌瘤常以混合性多见，若上述两种或三种并存，称多发性肌瘤。临床表现：月经改变腹块白带增多压迫症状下腹疼痛不孕(20%-30%)继发性贫血主要和肌瘤的生长部位有关;与肌瘤大小和个数关系较少。临床表现——体征体征决定于肌瘤的大小、数目、位置以及有无退行性变、合并症等。肌瘤较大，子宫增大超过妊娠3~4个月子宫大小时，可在腹部扪及。妇科检查：子宫大、硬

5、、形不整。浆膜下肌瘤结节与子宫有蒂相连，活动。粘膜下肌瘤如未托出，子宫多为均匀性增大，有时瘤结节脱出阴道内，呈红色、实质性硬、表面光滑，若伴有感染，有渗出液覆盖，排出液有臭味。大的肌瘤有变性时，子宫可变软。三．辅助检查：1．B超2．探针探测宫腔深度及方向3．宫腔镜检查4．腹腔镜5.子宫输卵管碘油造影诊断、鉴别诊断一．诊断：根据病史、体征、辅助检查二．鉴别诊断：1．增大子宫鉴别（1）妊娠子宫（2）子宫腺肌病2．卵巢肿瘤鉴别：尤其是有蒂的浆膜下肌瘤3．盆腔炎性包块4．子宫畸形、双子宫、残角子宫治疗：原则—依据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤大小等全面考虑。治疗有两

6、种方案—非手术治疗和手术治疗。治疗——手术治疗最常用的治疗手段。其适应征为1)有明显的症状，2)肌瘤超过两个半月大小。3)肌瘤生长迅速，有恶性变之可能。4)粘膜下肌瘤有蒂，特别是突出宫颈口者。5)宫颈肌瘤。6)肌瘤有蒂扭转或发生感染时（但需先控制炎症）。7)青年妇女尚未生育为避免影响生育，可及早行肌瘤摘除术。8)诊断不明确，有卵巢瘤可能者。手术方式1．肌瘤摘除术：保留子宫指征：未婚或已婚要求保留生育功能。方法：（1）经腹或腹腔镜下切除（2）经阴道或宫腔镜切除2．子宫切除术：指征：无生育要求、疑有恶变。方法：（1）次全子宫切除术（2）全子宫切除术年龄在50以下

7、，卵巢无恶变，应保留双侧或一侧卵巢。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术适应症①年龄在45岁以下，或年龄≥45岁但未生育或已生育但坚决要求保留子宫者；②单发或多发子宫浆膜下肌瘤，肌瘤最大直径≤10cm，带蒂肌瘤最为适宜;③单发或多发子宫肌壁间肌瘤，肌瘤最小直径≥4cm，最大直径≤10cm;④多发肌瘤者肌瘤数目≤10个;⑤术前已经除外肌瘤恶变之可能。麻醉方式：全麻手术体位：膀胱截石位，头低足高15～30°（必要时双侧肩部以肩托固定）Trocar位置脐缘下右下腹麦氏点脐轮下缘左侧10～12cm处耻骨联合上缘2cm，左侧旁开6～8cm处（10mm