诊疗工作常规 课件.pptx

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1、康复医学科诊疗工作常规医学院许迎迎内容第一节病历和治疗处方书写常规一、康复病历的特点二、病历书写三、治疗处方四、康复治疗记录第二节康复医学科工作常规一、医疗质量管理常规二、治疗室工作常规三、治疗室安全规范四、康复医学科仪器维护康复医学科的诊疗对象？主要是有功能障碍需要全面康复的残疾人或（和）具有功能障碍的慢性病、老年病患者康复病历的特点A：以功能障碍为中心功能水平，功能障碍的性质、程度B：以功能评定为中心临床症状和病理体征运动、感觉、言语、心理及生活、学习、工作的活动功能作出详细的评定，尤其是残余的功能C：注重综

2、合评估全面康复→病历内容（生活方式、职业情况、社会生活、心理状态等、辅助用具的使用）D：注重三期评定初期、中期、末期评定（康复小组分工合作）类别按医疗部门门诊康复病历住院康复病历社区康复病历住院部康复门诊社区康复站康复医师及组员康复服务人员按病理性质综合康复病历分科康复病历门诊住院部各治疗科康复医师及组员治疗师病历书写一、住院病历一般采用临床医学病历书写模式书写规范：A符合卫生部病历书写规范的要求B反映出康复医学的特点主要包括对患者进行问诊、体格检查、功能评定、各种实验室检查、影像学检查、临床诊断、康复诊疗计划等

3、方面。一般资料姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、入院日期、记录日期，病史陈述者（患者不能自述的，并记录陈述者与患者的关系。主诉患者就诊时最主要的症状、功能障碍及主要伴随症状，以及持续时间。现病史围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的原因、时间、经过，症状出现的部位、性质与程度、症状的变化、伴随症状，疾病的趋势与诊疗经过，并了解患者的适应情况。康复病历要侧重描述以下几个方面。既往史指患者过去的健康状况及患过何种疾病，应主要包括神经系统、骨关节与肌肉系统、心血管系统、呼吸系统等。重点记录与现

4、在疾病的病情相关的病史（如外伤、手术等），以便了解患者之前的基础功能水平。系统回顾着重神经系统、心肺系统、肌肉骨骼系统疾病的回顾。个人史包括精神状况、生活方式、饮食习惯、嗜好、文化程度、专业、工作经历、收入、居住条件等。有助于了解患者康复治疗的依从性，制订患者康复治疗的计划和康复目标，并有助于对患者是否重返家庭或重返工作岗位等进行咨询、指导。家族史了解家族遗传史、家族成员的构成、健康状况、经济情况及患者在家庭中承担的责任和义务等。心理社会史收集环境信息，确定社会环境对疾病的影响。病残者往往有不同程度的心理负担，因

5、此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。还应了解患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗、福利设施等情况。体格检查包括临床体格检查的全部内容，重点注意：1.骨关节与肌肉系统2.神经系统功能评定根据不同的疾病和功能障碍进行评定脑卒中患者：骨关节、肌肉损伤患者：脊髓损伤：诊断目前的康复诊断包括致残性疾病诊断（定位、定性）、功能诊断（残损、残疾、残障）和伴随疾病等内容。PS（文献）关于康复医学科康复诊断的设想康复诊疗计划二、门诊病历应包括：主诉、现病史、既往史、查体和专科情况（

6、注意重点描述功能障碍的主要表现）、相关辅助检查的结果、诊断、处理方法（包括临床用药及康复处方）治疗处方康复医师康复治疗师内容：诊断、治疗目的、具体实施方法（部位、种类、剂量、时间、频度、次数、强度、注意事项等）作用：为治疗、管理提供永久记录，在以后的治疗和疗效评定中作为参考依据。尊重治疗师的专业性，一般包含方法、注意事项种类EX:10类疗法处方运动处方物理因子处方作业处方言语处方心理处方中医传统处方牵引处方推拿处方假肢、矫形器、支具轮椅处方内容1.患者一般项目（姓名、性别、年龄、病案号等）2.病史摘要3.诊断与康

7、复评定的结果4.治疗目的5.疗法名称（全称或统一代号）6.治疗部位（体表部位或器官名称）7.治疗方法（电极面积、形状、放置方法、固定法或移动法等）8.治疗剂量（如紫外线照射用生物剂量表示，高频电疗用无热、微热、温热量表示）9.治疗时间、频率、次数和疗程10.注意事项11.医师签名12.开具日期康复治疗记录治疗师执行医师处方、医嘱情况的记录。利于观察患者治疗的情况及治疗后的反应；反映治疗师的工作量科研基本数据、资料要求：Ex：康复科入院病历记录P99.EX：评定会记录3期。P102.康复医学科工作常规医疗工作质量方

8、面治疗室工作常规治疗室安全规范方面