骨科大手术DVT预防上课讲义.ppt

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1、骨科大手术DVT预防深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）血液不正常地在深静脉内凝结下肢静脉回流障碍性疾病血栓大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术后）深静脉血栓形成-肺栓塞静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）VTE=DVT+PTEDVT与PTE在发病上的一致性——同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式骨科大手术特指人工髋关节置换术（THR）人工膝关节置换术（T

2、KR）髋部骨折手术致病因素血流缓慢静脉壁损伤高凝状态与手术最为密切DVT临床研究容易引起静脉血栓的致病因素－VIRCHOW静脉淤血血流减慢高凝状态静脉壁损伤VIRCHOWS三角下肢体位扭曲使用止血带术后活动减少术后组织水肿静脉淤血骨水泥热反应使用电刀使用止血带术中体位扭曲静脉壁损伤术后烧伤肿瘤妊娠高凝状态损伤感染肾病综合征口服避孕药血栓发生部位下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉血栓形成后果少数自行消融或局限于发生部位大部分扩展至整个肢体深静脉主干不及时诊断和处理血栓形成后遗症影响生活和工作质量少数并发肺梗塞（pulmonaryembolis

3、m，PE）后果严重甚至死亡围手术期对高危患者采取有效预防措施重视以为发生率低，当作术后肿胀恐惧出血的副作用，担心术后出血担忧增加医疗费用未计算DVT所带来的高额费用抗凝的益处很难直接感知对DVT的后果估计不足高估了术后早期活动或物理预防的效果国内没有指导原则国内未广泛开展DVT预防的原因骨科大手术后DVT发生率1996年Nevelsteen未采取预防措施　　DVT发生率50％大多发生于术中和术后早期术后5～9天发病者占10％1996～2002年　Liew亚洲人骨科术后发生率10%～63%骨科大手术后DVT发生率（ACCP-7）3.6～12.94.3～2417

4、～3636～60髋骨骨折术0.2～0.71.8～79～2040～84TKR0.1～0.40.7～3023～3645～57THR致命性%总发生率%近端发生率%总发生率%PEDVT术式骨科大手术后DVT发生率（国内）邱贵兴等报道（THA及TKA术后DVT发生率）低分子肝素预防组11.8%(8/68)未预防组30.8%(16/52)两组术后下肢DVT发生率有明显差异(P＜0.05)余楠生等报道（2001~2005）髋关节置换术后20.6%(83/402)膝关节置换术后58.2%(109/187)75％～80％20％～25％外伤和骨科手术后DVT发生率脊髓损伤膝关节

5、成形术截肢手术髋关节骨折手术/成形术下肢骨折开放性半月板切除术血栓形成后果少数自行消融或局限于发生部位大部分扩展至整个肢体深静脉主干不及时诊断和处理DVT后综合征（PTS）影响生活和工作质量少数并发肺栓塞后果严重，甚至死亡DVT及PE的危险因素原发性继发性原发性危险因素抗凝血酶缺乏活化的蛋白C抵抗VLeiden因子（APC-R）(中国人低)先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节蛋白高半胱氨酸血症抗心肌碱脂抗体纤溶酶原激活抑制剂过量前凝血酶20210A突变蛋白C缺乏纤溶酶原缺乏异常纤溶酶原血症蛋白S缺乏Ⅻ因子缺乏原发性危险因素既往DVT严重感染瘫痪创伤/骨折卒中（3

6、0%～60%）高龄中心静脉导管慢性静脉机能不全继发性危险因素吸烟妊娠/产后期肾病综合征黏滞性过高血小板异常外科手术:髋骨骨折50%～75%脊髓损伤50%～100%继发性危险因素制动恶性肿瘤化疗肥胖心力衰竭（超过12%）长途旅行服避孕药狼疮抗凝剂心肌梗死（5%～35%）慢性呼吸疾病继发性危险因素低风险患者极高风险患者中度风险患者＜40岁的较小手术（30min以内）无其他危险因素有危险因素的较小手术40～60岁，无危险因素的非大手术＜40岁，无危险因素的大手术＞60岁，既往有VTE病史的大手术髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤高风险患者＞60岁或

7、有危险因素的非大手术40～60岁之间，有危险因素（既往VTE病史，肿瘤，高凝状态）的大手术骨科大手术均为高风险以上根据风险程度将患者分类DVT的诊断只有10％～17％的DVT有明显临床症状无声的杀手病死率高达9％～50％6/7的病人在几分钟到几小时内快速死亡最严重是PE有症状和体征的DVT临床特点多见于术后外伤、晚期癌肿、昏迷、长期卧床起病较急患肢肿胀发硬、疼痛、活动后加重伴发热、脉快有症状和体征的DVT临床特点血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物血栓远侧肢体或全肢体肿胀皮肤青紫色、皮温降低足背、胫后动脉搏动减弱或消失出现静脉性坏疽下腔静脉血栓：双下肢、下腹、

8、外生殖器明显水肿小腿肌肉静脉丛血栓：Homans征、