2014年秋季学期（课件）外科营养胃肠外科李永超.ppt

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1、第三临床学院胃肠外科李永超外科病人的代谢及营养治疗二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环fromSabistonTextbookofSurgery溃疡病穿孔严重肠粘连梗阻小肠瘘急性坏死性胰腺炎营养？给什么？给多少?怎么给？教学大纲掌握肠内营养和肠外营养的临床应用。了解人体的基本营养代谢以及饥饿、创伤后的代谢变化。了解营养状况的判定标准与方法。授课内容1、外科病人的代谢变化。2、营养状态的评定与检测。3、营养物质的需要量。4、营养支持的方法，包括肠外营养及肠内营养的适应

2、证、制剂、补给途径。5、营养支持并发症的防治。第一节外科病人的代谢变化一、正常情况下的物质代谢1、碳水化合物：供能（55-65%）；细胞结构成分之一。2、蛋白质：参与构成细胞组织；维持细胞组织生长、更新和修复；参与多种重要的生理功能及氧化供能。3、脂肪：供能；构成身体组织；供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。二、能量代谢1、机体能量消耗组成、测定及计算组成：基础能量消耗（BEE）60-70%食物的生热效应兼性生热作用活动的生热效应Harris-Benedict公式：BEE(kcal/d)=66+13.8W

3、+5.0H-6.8A男BEE(kcal/d)=655+9.6W+1.85H-4.7A女[W：体重（kg）；H:身高(cm)；A:年龄]2、机体能量需要量的确定20-25kcal/(kg.d)三、饥饿和创伤病人的代谢变化饥饿血糖下降胰岛素胰高糖素生长激素儿茶酚胺糖异生糖原分解氨基酸自肌肉动员脂肪水解机体最主要能源*动员脂肪↑大量酮体↑*糖异生↑（乳酸和丙酮酸）*肌肉蛋白质分解↓尿素氮排出↓饥饿时机体代谢变化创伤下丘脑神经内分泌反应肾上腺素去甲肾上腺素促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素交感神经系统兴奋胰

4、岛素创伤时代谢变化（应激状态）创伤时代谢变化（应激状态）*促分解代谢激素（儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素↑）生命体征变化*胰高血糖素↑，胰岛素↓，糖异生↑高血糖*胰岛β细胞被抑制（insulinresistance)Glucose利用障碍*蛋白分解↑，支链氨基酸（BCAA)消耗↑，尿素氮排出↑负氮平衡自身相食第二节营养状态的评定临床指标*身高与体重体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）2*皮褶厚度与臂围机体脂肪储存——肱三头肌皮皱厚度正常男8.3mm女15.3mm轻：减少24%以下中：减少25%-

5、34%重:减少35%-40%机体肌肉储存——上臂肌肉周径低于标准值10%*握力测定：男性握力≥35kg女性握力≥23kg生化和实验室检测*血浆蛋白状况血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白浓度*氮平衡测定摄入氮量—排出氮量*免疫功能测定：2.5-3.0*(109/L)淋巴细胞计数和过敏试验（对抗原的反应程度）*尿3-甲基组氨酸的测定3-甲基组氨酸是肌纤蛋白和肌球蛋白的分解产物，可反映机体蛋白质分解量和应急程度*人体组成分析同位素稀释、中子活化等，精确，昂贵评定指标正常范围营养不良分类轻度中度重度体重>理想体重的9

6、0%80~9060~79<60三头肌皮褶厚度>正常值的90%80~9060~79<60上臂肌围正常值的90%80~9060~79<60肌酐身高指数正常值的90%80~9060~79<60白蛋白(g/L)≥3531~3426~30≤25转铁蛋白(g/L)2.0~2.51.5~2.01.0~1.5<1.0前白蛋白(mg/L)≥180160~180120~160<160总淋巴细胞计数(108/L)≥2012~208~12<8迟发性皮肤超敏试验≥+++~++－～＋－氮平衡(g/d)±1-5~-10-10~-15<

7、-15营养不良的诊断和类型1986年2月，在上海的周绮思因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞制药有限公司无偿向她提供全套全静脉营养产品。她像正常人一样生活至今，还在6年之后的1992年4月成功地生下了女儿――蔡惟。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。现在周绮思一家幸福地生活在上海。关于肠外营养的故事外科营养发展史1961年瑞典Wretlind教授利用大豆油和蛋黄卵磷脂首次成功研制静脉用脂肪乳剂1969年床应用要素饮食1970年介绍人工胃肠概念（家庭肠外营养）1970年以后PN由欧美向中国发展19

8、72年首次报道“全合一”安全应用于临床1975年输注等渗氨基酸1980年应激时机体燃料需要量1980年应用支链氨基酸与特殊氨基酸的治疗1987年提出“代谢支持”的概念我国营养支持发展史1971年南京、北京、上海临床应用PN（葡萄糖+水解蛋白液）1972年制成硅胶静脉导管70s后期制成鱼粉水解蛋白要素膳开始临床研究营养支持80s后期制成11种结晶氨基酸1985年第一次全国营养支持专题讨论会营养支持的方法肠外？肠内?营养支持的方法