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1、糖皮质激素的临床应用一、糖皮质激素种类和特性用于临床治疗的糖皮质激素除氢化考的松（皮质醇）属人体自然分泌的激素外，绝大多数为人工合成的非天然激素（表1）。这些众多的人工合成制剂的主要特性是：①抗炎及抑制免疫作用增强，作用时间延长，有利于原发病治疗。②潴钠、排钾作用减少，甚至无潴钠、排钾作用，有利于减少高血压、低血钾的副作用。③但糖异生等物质代谢影响和对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）的负反馈抑制作用也随之增强，加重了致糖尿病、向心性肥胖和脂代谢异常等的副作用，同时也加重引起自身肾上腺皮质功能抑制，甚至在撒停药后发生皮质功能减
2、退危象。表1主要糖类皮质激素特性比较名称等效量（mg）理糖作用滞钠作用抑制HPA时间（小时）氢化考的松(hydrocortison)201.0++<12醋酸考的松(cortison)250.8++<12琥珀酸钠氢化考的松250.8++<12强的松(prednisone)5.03.5+12~36强的松龙(predisolone)5.04.0+12~36甲基强的松龙(methylpredisolone)4.05.0012~36氟羟氢化泼尼松(去炎松)4.05.0012~36地塞米松(dexamethasone)0.75300>4
3、8倍他米松(beamethasone)0.6350>48对氟米松(fludrocortisone)2.0100>48摘自：医疗护理技术操作常规（第四版）205页二、替代治疗1．适应证（1）各种原因导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能减低，需激素替代治疗。（2）羟化酶缺陷等原因导致皮质醇合成障碍和先天性肾上腺皮质增生，用作替代和抑制治疗。（3）因其他任何导致暂时性的肾上腺皮质功能相对或绝对不足时。下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能减低时,糖皮质激素替代治疗是常用的方法。由于替代激素的药代动力学与激素自身分泌的特性之间的差异,以及各疾
4、病的病理生理情况不同,要求替代激素的选择和给药方法必须个别化。因此,掌握肾上腺皮质激素分泌特点、疾病的病理生理特征和替代激素的特性是十分必要的。肾上腺皮质主要分泌三类激素:(1)糖皮质激素:主要是皮质醇(氢化考的松),由束状带分泌,主要促进蛋白质、脂肪分解和糖异生作用,使肝糖原合成增加和血糖升高,是胰岛素的主要对抗激素之一。皮质醇也是体内重要应激激素和神经-内分泌-免疫网络系统的重要调节因子。因此它是机体维持生命活动不可缺少的激素,是肾上腺皮质功能减低时主要的替代激素。(2)盐皮质激素:主要为醛固酮,由球状带分泌,它主要作用
5、于肾远曲小管促进潴钠排钾,调节水盐代谢。去氧皮质酮(DOC)是醛固酮合成过程中的中间产物,也有弱的盐皮质激素作用,在正常生理状态下作用很小,但在某些病理状态下,如11β羟化酶或17α羟化酶缺陷时,由于DOC合成大量增加,可产生重要作用。(3)性激素:主要是雄性激素去氢异雄酮(脱氢表雄酮)、Δ4雄烯二酮和11β-羟雄烯二酮,主要由网状带分泌,对启动性腺发育和促进蛋白质合成有重要作用。在生理状态下这些激素雄性化作用远不如睾酮,但在21羟化酶和11β羟化酶缺陷时由于这些激素合成过多,可导致男性性早熟和女性男性化。垂体ACTH促进以
6、上三类激素的分泌,但对下丘脑和垂体起负反馈(抑制)作用的只是糖皮质激素。正常人皮质醇的分泌有以下特性:(1)昼夜周期分泌节律性:无论ACTH或皮质醇,每天6:00～9:00分泌最高,以后逐渐下降,到午夜时最低。这种节律性受下丘脑CRH和大脑神经控制。(2)脉冲性分泌:脉冲分泌峰以6:00～9:00最高、密集,以后渐变稀、变小,到午夜时达谷底。皮质醇的分泌峰稍落后于ACTH。(3)应激性:手术、外伤、感染、发烧、急性心肌梗死及脑血管意外等任何应激刺激均可激发其分泌,甚至抽血时疼痛、精神紧张也可促进分泌。激素人工替代时缺乏上述特
7、性,如口服氢化考的松后迅速被吸收,在30min左右达高峰,以后迅速下降,半衰期约为80min。因此,在替代治疗时给药剂量应早晨最大,以后递次减小,短效制剂分次给药时更应如此。当病人处应激情况下时,应酌情增加替代剂量。2、原发和继发性肾上腺皮质功能减低替代治疗（1）.平时维持剂量:个体激素需要量各异。一般氢化考的松20～30mg/d,强的松5～7.5mg/d或地塞米松0.25～0.75mg/d。由于地塞米松作用超过24h,药物容易累积,用量比短效和中效激素为小。应用氢化考的松等短效激素替代时,日剂量分两次给药,清早给全日量的2
8、/3,下午给1/3;中长效制剂可早上1次给药。（2）.应激时剂量调整:应根据应激刺激大小,临时增加剂量,轻度应激(如感冒、轻度外伤等)原口服剂量加倍;中度应激(如中等手术、较重创伤等)增用静滴氢化考的松100mg/d,分2～3次给;重度应激(大手术、严重感染和重度外伤等)增用静滴氢化考的松
