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1、呼吸机脱机模式的评价上海市松江区中心医院ICU石斌机械通气：呼吸负荷与自主呼吸能力失去平衡的结果能力中枢驱动呼吸肌功能强度耐力压力负荷顺应性气道阻力通气负荷肺泡通气氧耗量死腔量机械通气自主呼吸需要能力脱机在机械通气中的位置机械通气评估撤机可能再插管SBT拔管考虑启动脱机的标准客观监测指标：1.适当的氧合：PaO2>60mmHg，SaO2>90%，FIO2<0.4；PaO2/FIO2>200，PEEP<5-10cmH2O2.无发热（<38℃）3.适当的血红蛋白水平（Hgb8-10g/dl）4.无明
2、显的呼吸性酸中毒5.神经肌肉状态（可唤醒,GCS≥13,无持续镇静）6.稳定的心血管状态（HR<140，稳定BP，no(orminimal)pressors）7.稳定的代谢状态（水电解质酸碱平衡等）主观临床指标：原发病改善，医生的经验，咳嗽能力SBT成功的标准客观标准SaO2>90%或PaO2>60mmHgonFiO2<0.4–0.5PaCO2升高<10mmHg或pH降低<0.10呼吸频率<35breaths/minute心率<140或增加<20%收缩压>80–160mmHgorchange<2
3、0%frombaseline主观表现无呼吸功增加的迹象胸腹矛盾运动、呼吸辅助肌肉过度运动；无大汗、焦虑、痛苦表现脱机过程有统计表明,50%意外拔管(unplannedextubation)的患者不需再插管,因此可以推测延迟脱机不在少数。撤机后再插管率为3%～19%,而究竟有多少具备撤机条件而又没有及时撤机尚无从确定Chest2007;131;1615自主呼吸能力与呼吸负荷的检测指标反映呼吸中枢兴奋性的指标平均吸气流速(Vt/Ti)是较好反映呼吸驱动的指标。口腔闭合压力(P0.1):正常值为4～6
4、cmH2O。P0.1增高原因:呼吸负荷过重呼吸肌功能未恢复,产生一定收缩力需较大的中枢驱动。P0.1>6cmH2O提示脱机困难。反映呼吸肌功能的指标呼吸肌收缩强度的指标MIP:最大吸气时胸腔内或气道内压力的变化。MIP<-20cmH2O~-30cmH2O肺活量(VC)>10-15ml/Kg呼吸肌持久力的指标机械力储备:每分通气量/最大每分通气量、潮气量/肺活量。膈肌电图其它指标:平均吸气压力吸气时间占整个呼吸周期的百分比(Ti/Ttot)平均吸气压力与最大吸气压力的百分比(P/Pmax)压力时
5、间指数(PTI=P/Pmax×Ti/Ttot)。反映呼吸负荷的指标阻力(R)、顺应性(C)、分钟通气量(MV)呼吸功(WOBp):指自主呼吸或辅助呼吸时,呼吸肌运动维持潮气量所作的功。正常值:0.3～0.7J/L当WOBp<0.75J/L,脱机多能成功;而WOBp0.85～1.15J/L则是典型的运动负荷增加;WOBp>1.25J/L已是导致严重呼吸肌疲劳的高负荷。EurRespirJ2007;29:1033–1056呼吸功WOBt=WOBphy+WOBimp机械通气时,气管插管及呼吸机管道等器
6、械导致的WOBimp使WOBt增高1倍以上WOBt增高的常见原因:①气道阻力增加。②肺顺应性降低。③内源性PEEP。④呼吸机管道及气管插管阻力过高等。Chest,1995,108:1021-1025Nursing,2006,36(9):36-41PTP和RR/VT压力时间乘积（PTP）是评价呼吸肌肉吸气努力、做功和氧耗的呼吸力学指标浅快呼吸指数是较受提倡的指标：RR/Vt<80提示易于撤机;大于105则提示撤机较为困难。RespirCare,2007,52(2):159-165.脱机模式脱机模式
7、（一）T管试验通过T管终止呼吸机支持。T管自主呼吸与辅助呼吸交替进行，并逐渐延长带T管自主呼吸时间，直到患者完全脱机。T管试验：气道附加阻力增加气管插管内径较小、长度过长、过度弯曲、腔内分泌物粘附、甚至堵塞等因素使气管插管阻力明显增加T管的WOBp比拔管后2小时高38.5%，患者处于远高于拔管后生理负荷的高呼吸负荷状态AmJRespirCritCareMed，2006174.894中华结核和呼吸杂志，1996，10（19）：266T管试验：使呼吸肌处于超负荷状态对于COPD、长期机械通气等呼吸功
8、能储备较差的危重患者来说,WOBimp可能使本已不堪重负的呼吸肌“雪上加霜”,诱发或加重呼吸肌疲劳。患者实际做功可能超过拔管后真实需要，而出现难以脱机的假象。T管试验：声门下正压消失气管插管使正常的声门下正压(3～5cmH2O)被取消功能残气量减少,肺泡塌陷（auto-peep），可能导致肺顺应性降低、分流增加左心功能不全的病例可能因胸腔压骤然下降,使回心血量明显增加而使心衰加重T管试验优点：简单，实用缺点：由于气道阻力、死腔量的增加，呼吸功增加；没有监测和后备通气；耗费人力矛盾：快速拔管增加再
