手术室医院感染质量考核细则.doc

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1、分值考核内容考核方法得分一、医院感染管理小组履行职责（10分）1分1.医院感染管理小组成员结构合理，医院感染管理相关制度、流程健全。小组成员变动未及时调整扣1分，无制度扣1分，一人不知晓扣1分。 2分2.科室医院感染监控小组成员分工明确，有年度工作计划。定期对科室医院感染质量进行进行督导检查。成员分工不明确扣0.5分，一人不知晓扣1分。未定期进行督导检查扣1分，检查无记录扣1分，记录内容（时间、地点、参加人、主要存在问题、整改措施、措施实施情况及效果评价等）不全，一项扣0.5分2分3.有医院感染培训计划，定期组织科室医院感染知识培训，培训有

2、记录。无培训计划扣1分，无记录扣1分，记录不完善扣1分二、人员管理（10分）2分1.进入手术室的医务人员穿戴专用鞋、帽，外出时，更换外出衣、外出鞋。发现一人着装不符合要求扣1分2分2.患者进入手术室应戴帽子、穿患者服、更专用鞋。发现一例患者着装不符合要求扣1分2分3.严格控制参观手术人员，一次参观人数2-4人。超出1人扣1分4分4.手术医师及助手、器械护士等参加手术人员按要求进行外科手消毒。连台手术应重新进行外科手消毒。一人未进行手卫生扣2分，一人手卫生不规范扣1分三、消毒隔离（30分）4分1.手术器械、接触患者的麻醉物品一人一用一灭菌（消

3、毒）。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。未按要求使用一件扣1分，一次性医疗用品重复使用一件扣2分2分2.无菌持物钳开启后干燥保存，在有效时间内使用。开启后有效时间4小时，一件未注明时间扣1分，一件超过4小时扣1分3分3.手刷、擦手毛巾一用一灭菌；手消毒剂使用符合要求。未做到一人一巾扣1分，1瓶手消毒剂未注明开启时间扣1分2分4.器械台建立符合要求。一台不符合要求扣1分3分5.术中操作、麻醉用药遵循无菌原则。一人违反无菌操作扣1分3分6.急诊手术、感染手术在感染手术间进行，手术时应加强医务人员的防护，防护用品齐全。物品专用、用后处理规范

4、。不得安排参观。查手术登记，一人未进行术前检查扣1分，一例感染患者、急诊患者未在感染手术间手术扣1分，防护用品准备不充足扣1分，术中发生一例职业暴露扣1分3分7.接送患者的平车应每日消毒并更换被服，感染患者应专车专用或用后及时消毒。查登记本，未消毒扣1分，登记不完善扣0.5分，感染患者用后消毒不及时扣1分2分8.使用后手术器械由消毒消毒供应中心统一回收处理。发现一个自备包扣10分3分9.空气、物表、手消毒效果监测符合标准。一项监测不合格扣1分，报告单存放不规范扣1分医院感染管理质量考核细则（手术室总分100分）医院感染管理质量考核细则（手术

5、室总分100分分值考核内容考核方法得分3分10.氧气湿化瓶、吸引器瓶等一用一消毒，消毒后存放规范。现场查看，一次（件）不符合要求扣1分2分11.仪器定期清洁消毒，新购置的、维修的仪器设备表面消毒后方可进入。现场查看，一件未做到扣1分四、环境管理（10分）1分1.不同区域的清洁工具标志明显。现场查看，一件物品标识不清扣1分，无标识扣2分2分3.室内整齐、清洁，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。现场查看，一处不符合要求扣1分2分4.天花板、窗户、墙壁、回风口清洁。现场查看，按要求每周清洁一次，未做到扣1分，一处不清洁扣1分3分4.地面、物表清洁、消

6、毒方式正确每日手术结束后、净化空调系统运行时对壁柜、无影灯、仪器、器械车、手术床、操作台面、地面进行清洁。无明显污染情况下，物体表面用清水擦拭；内外走廓、辅助间地面每天湿式拖擦二次。一次做不到扣1分，一处不清洁扣1分2分6被血液或体液污染的物面和地面处理方法正确。污染量小于10ml先清洁后消毒，污染量大于10ml先去污，再清洁消毒，现场查看，一次处理方式不正确扣1分。提问保洁人员，一人不掌握处理方法扣1分五、无菌物品管理（10分）4分1.无菌物品专人管理，按灭菌日期有序存放，计划使用，无过期。现场查看，存放不符合要求扣1分，一件过期扣2分3

7、分2.一次未使用完毕的无菌物品、液体应注明开启时间，24小时内使用。现场查看，一件未注明开启时间扣1分3分3．一次性物品包装合格，标识清晰，无过期，小包装专室存放。现场查看，一件不符合要求扣1分六、预防手术部位感染（20分）5分1.手术过程中注意保暖现场查看，一人未做到扣1分5分2.冲洗伤口的液体适当加温现场查看，一人未做到扣1分5分3.术后转运途中注意保暖现场查看，一人未做到扣1分5分4.预防性用药时机符合要求现场查看，预防性使用抗菌药物在术前30min～2h使用，一人不正确扣1分七、医疗废物（10分）3分1.污物间整洁，污物及时处理，不

8、堆放。现场查看，一次不符合要求扣1分4分2.医疗废物分类放置，标识明确。现场查看，一次不符合要求扣1分3分3.安全存放病检标本，标志清楚，有交接手续。现场查看，存放不规范扣1分，