手术室医院感染考核细则(每月考核).doc

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1、手术室医院感染考核细则（每月考核）项目标准要求分值检查方法扣分标准一、院感管理制度培训(5分)1.有本科室医院感染管理制度2年度检查资料缺一项扣0.52.科内每季度组织一次医院感染知识学习，并有记录。1季度查学习记录并提问1人无记录扣0.5分，回答错误扣0.5分3.科室院感管理小组成员职责明确并明确履行自己的职责，每周至少有一次督查记录。2月查记录缺一次扣0.5分二、病人准备(6分)1.手术室护士术前访视病人，指导病人清洁皮肤1月查，访视2个手术病人一人未做到扣1分2.术前备皮时间，方法正确（需要备皮时在术前即刻脱毛或剪毛）2月查，访视2个手术病人一项

2、未按要求扣0.5分3.预防用抗生素使用时机正确（切开皮肤前30分钟—2小时内）1月查，访视2个手术病人一人未做到扣0.5分4.术中病人予以保暖2月查，访视2分手术病人一人未做到扣1分三、工作人员及门户管理（8分）1.加强门户管理，限制非手术人员进入手术室。必须进入时应有登记，一台手术参观人数最多不超过4人，手术期间人员减少走动2现场查看一处不合要求扣0.5分2.手术过程中通向走廊的门必须关闭，尽量减少开启次数2现场查看发现1手术间门未关扣0.5分3.进出手术室人员按要求着装2随机查看发现1人未按要求着装扣0.2分4.患感染性疾病的工作人员应暂停工作，治

3、愈后方可工作2随机查看1人未执行扣1分四、消毒隔离及无菌技术操作（60）1.严格无菌技术操作，无菌物品一人一用一灭菌6现场查看一处不合要求扣1分2.病人吸氧及麻醉等器具应当一人一用一消毒或灭菌5抽查2台手术用品一处不合要求扣1分3.存放无菌物品的柜架整洁无尘，无菌物品有效期内使用6现场抽查5个无菌包货架不洁扣1分.物品过期一包扣1分4.无菌持物钳干式保存，4小时更换一次2抽查2台手术间一处未做到扣1分5.一次性使用的无菌医疗器械.器具符合国家有关规定，不得重复使用。5抽查5件物品一件不合要求扣1分6.除个别特殊器械外，重复使用的器械由供应室集中回收清洗

4、消毒灭菌5抽查5件物品一件未做到扣1分7.腔镜清洗消毒灭菌流程正确5现场查看一处不合要求扣1分8.连台手术应做好环境的清洁消毒，手术人员应重新洗手，更换手术衣5现场查看1台接台手术一项未做到扣1分9.盛装皂液的容器清洁2现场查看一处不洁扣1分10.进入手术部无菌区和清洁区域的物品及药品，应当拆除其外包装后进行存放，表面清洁4现场查看一处不合要求扣1分11.感染病人应在感染手术间进行手术；被朊毒体.气体坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗4随机查看一处不合要求扣1分12.严格执行卫生消毒制度，湿式清洁，每日手术结束后彻底清洁。每周固定卫生日，清洁手

5、术间物表及墙面等。5随机查看一处不清洁扣1分13洁净手术部日常维护与管理符合规范4现场查看一处不合要求扣1分14接送手术病人平车清洁无污迹，血迹，每天消毒一次，有明显血体液污染，随时消毒。2现场查看一处不合要求扣0.2分五、环境卫生学监测（4分）1.按要求进行环境卫生学监测，资料齐全。1季度查资料不全扣0.5分，未监测扣1分。2.出现手术部位感染异常时及时监测，有原因分析，整改措施及整改结果3季度查缺一项扣1分六、手卫生（10分）1.护士双手无饰品无长指甲。3随机查看3人一人不合要求扣1分2.外科洗手时间不少于2分钟，操作规范。3随机查看3人一人洗手不

6、合格扣1分3.外科手消毒符合要求。3随机查看3人一人手消毒不合格扣1分4.手卫生监测达标。1季度查不合要求扣1分七、职业防护（4分）1.每年健康体检一次。2.职业防护用具齐全。2季度查缺一项扣0.5分3.按要求穿戴防护用品。2月查一人未按要求穿戴扣0.5分八、医疗废物管理（3分）1.医疗废物分类存放及处理2现场查看一项不合格扣0.5分2.交接联单保存完整1现场查看资料不全扣0.5分手术室护理质量标准（1）检查日期：检查者：得分：项目/环节检查项目分值扣分标准护理管理16分人员配置依法执业，持证上岗，手术台护比大于1:2.52分数量资质不合要求扣1分/项

7、规章制度有完善的规章制度，核心制度包含有：人员进出手术室制度（参观制度等）；消毒隔离制度；查对制度；病人安全管理制度：包括接送转运安全、手术病人评估、手术病人和手术部位的查对、手术体位安全等；标本管理制度；手术器械管理制度；交接班制度；感染手术管理制度；接台手术管理制度；手术登记记录制度；手术分级管理制度。其他工作制度包括：质量评价和考核制度；差错事故等级报告制度；手术器械及物品借用制度；职业安全防护制度；仪器管理制度；培训制度；会议制度；业务学习制度。4分核心制度每少一项扣0.5分其他工作制度每漏一项扣0.2分岗位职责有完善的各类各级人员岗位职责：手

8、术室护士长、主管护师、护师、护士、洗手护士、巡回护士工作职责2分无护士岗位职责不得分，抽查在岗