ICU医院感染管理质量考核细则

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1、汝州市人民医院ICU医院感染管理质量考核细则考核时间分数考核项目考核内容分值评分办法得分组织管理1科室成立医院感染管理小组，职责明确2至少每季度召开一次医院感染管理会议，有记录3有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程4按照《临床科室医院感染管理工作手册》内容要求，认真执行并填写51项不符合要求扣1分制度不健全或未结合本科实际各扣1分未及时填写各种记录1项扣2分基本要求1布局合理、区域相对独立（医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域）、工作流程符合环境卫生学和医院感染控

2、制的要求（区域内房间设置，人、物和洁、污流向符合要求）2分设一般监护室、隔离监护室3采取措施控制监护区内温湿度3日常工作中未按流程布局进行扣1分1项不符合要求扣1分医院感染知识培训1科室医院感染管理小组每月组织科室人员学习医院感染防控知识，有记录。积极参加医院组织的医院感染管理知识培训，并签到2抽查医务人员医院感染控制知识掌握情况5无会议记录扣2分，记录不全扣0.5分无故不参加1人次扣0.5分1人回答不完整扣0.5分医院感染监测1发现医院感染病例及多重耐药菌感染病例24小时内上报，医院感染发病率≤8%2及时发现医院感染流

3、行和暴发趋势并在规定时间上报，配合相关部门调查、执行控制措施,发生3例以上医院感染暴发或3例以上疑似医院感染暴发病例的所在临床科室，应由本科室的医院感染监控医生填写医院感染病例报告卡，并在医院感染病例报告卡上加注“紧急报告”字样，立即报告医院感染管理科，报告卡必须当面交给医院感染管理科专职人员。如遇公休日或其它特殊原因不能当面递交紧急报告卡的，应立即报告医院总值班，由总值班负责与医院感染管理科联系。10医院感染病例漏报1例扣1分★出现医院感染暴发流行未及时报告的考核期0分3积极开展参与目标性监测4发现医院感染病例及时进行

4、病原学检查，合理应用抗菌药物手卫生1手卫生设施完善：流动水洗手设施保持清洁，应配备医院统一采购的符合要求的洗手液及手消毒剂，有效期内使用，盛放洗手液的容器应一次性使用，有浑浊或变色时及时更换，应配备干手纸，避免二次污染,单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。2医务人员手卫生操作规范：①打开水龙头，充分湿润双手②取适量的洗手液均匀涂抹双手手掌，手背、手指、指缝。③双手揉搓（七步洗手法）④在流动水下彻底冲净双手，擦干，干手方法正确。⑤每次洗手时间不少于15秒且不大于1分钟。3每月如实进行手卫生依从性调查：符合手卫生指证时及

5、时进行手卫生。查看科室手卫生依从性登记表，每月、每季度手卫生评价及手卫生持续改进情况。4医务人员掌握手卫生知识：洗手、卫生手消毒、外科手消毒原则、指征、方法、注意事项。卫生手消毒及外科手消毒合格判定标准。7设施一项不符合要求扣0.5分；现场查看至少2名医护人员操作，一人一次不符合要求扣0.5分；未记录、记录不完整或未调查的扣1分，卫生手消毒监测结果不达标不得分，提问一人一项回答不正确的扣0.2分，可倒扣分医院感染控制措施1严格执行本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程及标准预防措施2收治的患者须进行抗—H

6、IV、抗—HCV、HbsAg、梅毒等的检测3阳性或特殊感染患者安置在隔离房间，实施分组护理，对经空气传播的感染患者须安置在负压病房，严格执行探视制度4患者转科、出院、死亡后应彻底进行终末消毒；5按要求预防和控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染等6洁净病室气体交换≥12次/小时；新风及回风均经过初效、中效过滤器处理；清洁、消毒及更换周期符合要求7负压病室采用单机空气净化，气体交换≥10次/小时，回风口格栅保持清洁10制度落实不到位按照制度每条扣0.5分1人1项不符合要求扣0.2分8监护

7、病房环境地面湿式清洁法，若被污染时，及时清除并消毒，开窗通风，2-3次/日，20-30分钟/次，动态消毒机依据病室体积合理配置并正确使用可复用医疗用品管理1可复用喉镜一人一用一消毒，消毒后存放符合要求2可复用螺纹管、湿化罐、吸氧面罩、氧气湿化瓶、简易呼吸器等消毒器械一人一用一消毒，用后交消毒供应中心统一处理3氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐内的湿化液应采用无菌水4使用后的呼吸机及附件清洗、消毒和存放符合要求5监护仪、微量输液泵等应每天擦拭，使用后的监护仪、设备等清洁、消毒、存放符合要求6压力蒸汽灭菌、低温灭菌的无菌物品及消毒器具

8、、物品须分类、分柜存放，有效期内使用101项不符合要求扣0.5分消毒药械及一次性使用医疗用品管理1消毒剂、一次性使用医疗用品柜标识明确、物品摆放规范，每周对库存的物品进行质量检查及时清理过期物品，有记录。有效期内使用2必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械3一次性使用医疗用品严禁重复使用101项不符合