慢性乙型肝炎临床路径2016.doc

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1、慢性乙型肝炎临床路径（2016年版）一、慢性乙型肝炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断慢性乙型肝炎（二）诊断依据。根据十二五国家规划教材《传染病学》（2013年，第8版，李兰娟、任红主编），中华医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中华肝脏病杂志,2015,23(12):888-905）。1.乙型肝炎或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBVDNA为阳性，并且肝功能持续或反复异常或肝组织学检查有慢性肝炎病变。2．肝炎症状:乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，部分患者无明显不适症状。3.肝炎体征:肝病面容（面色晦暗

2、）、可有肝掌、蜘蛛痣，多见脾大并排除其他原因。4.ALT和/或AST异常或明显异常，TB正常或轻中度升高，白蛋白水平正常，凝血酶原活动度正常。5.腹部B超或其他影像学检查提示慢性肝损伤，脾脏增大等。6.肝组织活检提示慢性肝炎。从症状、体征、检验和检查等方面综合判断病情轻重程度，可分为轻度、中度和重度三层。（三）治疗方案的选择。根据十二五国家规划教材《传染病学》（2013年，第8版，李兰娟、任红主编），中华医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中华肝脏病杂志,2015,23(12):888-905）。1.隔离：血液与体液消毒隔离。2

3、．一般治疗（1）适当休息：症状明显或病情较重者应强调卧床休息，病情轻者以活动后不觉疲乏为度；(2)合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物；（3）心理疏导:通过健康教育或心理医生。3.药物治疗（1）改善和恢复肝功能：降酶（甘草酸制剂等）、退黄（腺苷蛋氨酸等）；（2）免疫调节：（3）抗肝纤维化：（4）抗病毒治疗：抗病毒治疗是关键,对具备适应证,且知情同意下应进行规范的抗病毒治疗。（5）中医中药。（四）标准住院日为10-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必需符合慢性乙型肝炎。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床

4、路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖、血脂、免疫球蛋白、肝炎病毒指标（HAV-IgM、乙肝二对半、抗HCV、抗HDV、抗HEV-IgM等）；HBVDNA定量、AFP、肝纤维化全套、肌酸激酶（CPK）、抗HIV、RPR。（3）X线胸片、心电图、腹部超声（4）肝弹性（Fibroscan）测定。2.根据患者病情选择的项目：（1）CMV、EBV、血氨、血型、HBVDNA耐药基因测定；（2）肝组织活检；（3）自身免疫指标：ANA、ENA、dsDNA、ANCA、AMA

5、、SMA等、甲状腺功能；(4)其他：腹部增强CT或MRI，消化道钡餐或内窥镜检查。（七）治疗方案与药物的选择。1.隔离：血液与体液消毒隔离。2.保肝药：还原型谷胱甘肽、多烯磷酸胆碱等。3.降酶药：甘草酸制剂、双环醇，用药时间视病情而定。4.退黄药：腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等，用药时间视病情定。5.对症治疗：维生素K1、白蛋白、新鲜血浆、18-氨基酸等,用药时间视情况定。6.抗病毒治疗:视情况定。（1）抗病毒用药指证：①HBVDNA≥105拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)；②ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应<2

6、×ULN；③如ALT<2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死。具有①并有②或③的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。（2）抗病毒药物主要包括两大类：干扰素和核苷（酸）类似物。初始抗病毒治疗应用核苷（酸）类似物用药时应选择强效低耐药的恩替卡韦或替诺福韦酯。7.中医中药：有需求和/或适宜者。（八）出院标准。经对症支持治疗后，症状明显缓解者。肝功：ALT≤2倍ULN，T-BiL≤2倍ULN。或肝功能不正常但不影响出院。（九）变异及原因分析。1.肝功能恶化，有重症倾

7、向者，应转入肝功能衰竭诊治路径。2.伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治者，应转出本路径。二、慢性乙型肝炎临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性乙型肝炎患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-14日时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□安排入院常规检查□上级医师查房及病情评估（病情重者）□制定治疗方案□向家属交代病情（必要时）□上级医师查房□根据实验室检查的结果，完成病情评估并制订治疗计划□完成上级医师查房记录等病历书写□签署“接受抗病毒药物