疼痛评审质控内容.doc

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1、十三、疼痛治疗管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料4．13．1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。4．13．1．1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定。（医务部）（等级评审办崔连珉）【Ｃ】1．有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。2．有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。3．执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。4．有创操作实行资格授权制。1、卫生厅诊疗科目许可证复印件2．1疼痛科工作制度（见汇编）2．2疼痛科医务人员

2、岗位职责（汇编）2．3疼痛科诊疗范围2．4疼痛科诊疗规范3、疼痛科执业医师资格证复印件4、高风险诊疗操作的资格许可授权制度【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上。2．开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。3．主管部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。1、科主任任职资格证书复印件2、新技术新项目记录本3、医院质量与安全管理检查反馈记录表【Ａ】符合“Ｂ”，并相关学科有协调协作机制。院内多学科诊疗会诊记录本4．13．2依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。4．13．2．1依据服务范围，建立

3、疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。（医务部）（等级评审办崔连珉）【Ｃ】1．依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估。2．根据“ＷＨＯ三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定适宜的诊疗方案。3．有疼痛疗效评估的规范与程序。对治疗效果进行追踪随访。1．1疼痛的评估与再评估制度与程序1．2疼痛强度评估记录表2、疼痛诊疗方案（病历体现）3．1疼痛疗效评估表3．2疼痛治疗病人随访记录本【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。2．科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价。1．1疼痛治疗规范培训

4、课件1．2疼痛会诊单2、科室质量与安全管理工作记录本【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。1、疼痛治疗病历2、疼痛治疗效果评价（每月）4．13．3依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。4．13．3．1依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。（医务部牵头，健康教育学院配合）【Ｃ】1．对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。2．有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。1、疼痛患者履行知情同意制度2．1疼痛诊疗知情同意规范2．2有创镇痛诊疗操作知情同意书（等级评审办崔连珉）【Ｂ】符合“Ｃ”，并

5、1、疼痛治疗知情同意书2、病程记录根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中。【Ａ】符合“Ｂ”，并知情同意资料完整，疼痛知识教育好。疼痛治疗病历资料4．13．4有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。4．13．4．1有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。医务部牵头，护理部、护理质量管理与评价部配合）（等级评审办崔连珉）【Ｃ】1．有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括：常见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案。

6、2．有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。1．1疼痛治疗常见并发症的预防与风险防范1．2疼痛科医疗事故预防及处置预案2、科室培训记录本【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施。2．相关人员熟悉各类风险的处置流程和岗位职责。1、现场考核、培训记录本2、现场考核【Ａ】符合“Ｂ”，并定期对常见并发症的追踪分析，改进防范措施，降低医疗风险。定期对常见并发症的追踪分析及整改报告（每月）4．13．5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进

7、持续改进。4．13．5．1有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。（医务部牵头，护理部、护理质量管理与评价部配合）（等级评审办崔连珉）【Ｃ】1．有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。2．有质量与安全管理相关制度与质量控制指标。1．1科室质量与安全管理工作小组1.2科室质量与安全管理小组工作职责1.3科室质量与安全管理工作计划2．1疼痛科相关制度（见汇编）2．2疼痛科质量与安全管理控制指标【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．开展全程疼痛诊疗质量监控。2．定期评价疼痛诊疗质量，有持续改进措施。1.1科