质控科三级评审细则.doc

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1、1.2.3.1【Ｃ】1．根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案．2．。3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。1、查看医院临床路径实施方案，完成指令任务并积极拓展筛选病种开展临床路径管理工作。2、查看医院单病种质量管理相关规定，完成指令任务并积极拓展筛选病种开展单病种质量管理工作。3、查看医院诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案并及时修订。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管

2、理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。至少每季有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进的资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1、现场统计临床路径管理的相关资料是否符合要求。2、积极开展单病种规范管理，完成指令任务并积极拓展筛选病种开展单病种质量管理工作，有完整的管理资料。3

3、、有信息化支持临床路径管理、单病种管理，整体管理水平较高。第四章医疗质量管理与持续改进一、质量与安全管理组织评审标准评审要点评审办法4．1．1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。4．1．1．1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。【Ｃ】1．医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2．有医院质量管

4、理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3．各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4．院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。1、提交以医院文件颁布的各委员会组成名单、质量管理各职能部门人员配备一览表、各临床科室质量管理小组名册；2、提交医院质量管理构架图、提交可以体现院科两级管理的客观材料；3、检查各质量管理组织职责；4、现场考查院领导和各部门负责人质量与安全管理相关知识、管理职责及其落实情况。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。2．院领导、各部门负责人在质

5、量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。1、医院领导班子和各委员会至少每季度召开一次质量与安全管理专题会，必要时随时开会，讨论管理中存在的问题和持续改进的措施。2、查看相关会议记录，在讨论和解决质量与安全问题时，院领导和各部门负责人能科学决策。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。2．医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。1、设立医务处（科），配备不少于5名以上工作人员，对全院医疗质量和安全进行管理；2、质量管理三级网络职责清楚，一级组织能科学决策，二级组织能及时有效

6、的督察分析和考评，三级组织能及时落实到位。4．1．1．2【Ｃ】1．根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。2．对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。3．定期分析医疗质量评价工作的结果。4．有履行指导、检查、考核的工作记录。1、提交医院总体质量与安全控制目标、年度工作计划、考核评价体系；2、提交对手术室、ICU、急诊科、血液净化、介入诊疗、新生儿科、妇产科等重点部门定期督察、评估记录；提交对手术、输血、急诊和疑难危重病人定期检查与评估记录；3、全院医疗质量督查每季度不少于一次；4、有检查、考核、分析、反馈

7、和整改意见并与奖惩挂钩。质量管理部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。（质量管理部门主要指专职的质量管理部门、承担质量管理职责的职能部门等）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。2．各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。3．有多部门质量管理协调机制。4．运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。1、设立质量控制办公室（科），配备不少于3名以上工作人员，对全院医疗质量和安全进行审核、评价、监督；2、检查医务处、质控办工作管理

8、制度及其落实情况；3、医疗质量督察有医务、护理、院感、药事、临床专家等多部门参加；4、提交运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控的