重视甲状腺结节规范化治疗课件.ppt

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1、甲状腺结节规范化治疗外三科：李永寿2015-12-27甲状腺结节是甲状腺最常见的疾病，其中5.0%~15.0%可能最终演变为恶性肿瘤。近年来甲状腺癌发病率呈显著升高趋势。在美国：从2004年至今分化型甲状腺癌发病率是所有恶性肿瘤中增长速度最快的，甲状腺癌发病率在美国女性恶性肿瘤的排名已经升至第5位。北京地区的甲状腺癌发病率已经由2003年的3.2/10万升至2012年的15.7/10万，其中男性的发病率为7.0/10万，女性的发病率为24.6/10万，甲状腺癌在女性的恶性肿瘤排名由2003年的第14位提升至

2、第4位。病理学方面，甲状腺乳头状癌的构成比从1995年的51.6%提升至2010年的87.6%，滤泡状癌的构成比由5.2%下降到1.7%。我国统计结果显示：城市甲状腺恶性肿瘤的发病率以及病死率明显高于农村，女性的发病率明显要高于男性。以2010年为例，全国甲状腺癌发病率为4.1/10万，男女比例1.0:3.2，城镇发病率为农村的1.9倍。因此，越来越多的学者关注甲状腺结节的合理、有效诊治。1.我国甲状腺结节的诊治现状2.甲状腺结节的规范化诊治3.甲状腺结节的辅助检查4.甲状腺结节的手术方式5.甲状腺结节手术

3、的并发症和预防策略1.我国甲状腺结节的诊治现状1.1我国甲状腺结节的诊治流程通常为病人因颈部包块或体检时超声检查提示甲状腺结节来门诊就诊，接诊医生通常会根据颈部包块的部位、大小、活动度和硬度等因素作出初步诊断，同时根据结节情况建议行颈部超声、CT、MRI检查，对具备手术指征的病人收住院拟行手术治疗。甲状腺良性结节的手术方式主要以完整去除病灶为主，最大限度保留甲状腺功能最为重要，甲状腺全切除术并不多见。对于甲状腺恶性结节的手术方式选择在2012年以前没有中国版诊治指南可以遵循，部分医生会参照美国国家综合癌症网

4、络（NCCN）、美国甲状腺学会（ATA）或欧洲的甲状腺癌诊治指南甚至是日本的甲状腺癌诊治指南来选择手术方式，这些直接导致了甲状腺癌手术方式的混乱，如甲状腺肿瘤剜除术、甲状腺局部切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺近全切除术和甲状腺全切除术等。1.2日常工作中我们经常会接诊一些需要短期内行二次手术的已经确诊甲状腺癌的病人，由于前次手术方式选择不当，使病人在短期内接受二次手术，这些都会导致手术相关并发症特别是喉返神经损伤和甲状旁腺损伤发生率明显升高。由此可见，甲状腺癌的初始治疗极为重要。甲状腺癌行规范治疗5年存活率

5、在90%以上，复发率每下降15%，病死率下降5%。目前，国内甲状腺癌治疗水平仍参差不齐，和国际标准相距甚远，部分医生仍然认为手术方式对甲状腺癌疗效影响不大，因为其病死率相对较低。这些错误观点都将会导致肿瘤残留率和复发率增加，再次手术率明显升高，并发症风险倍增，甚至出现甲状腺癌失分化而丧失手术机会。为规范我国甲状腺结节的诊治，特别是甲状腺癌的治疗，2012年由中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会内分泌外科学组、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会参考国际上有关甲状腺癌的诊治指南并结合我国实际情况制定了中国版

6、《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（以下简称《指南》）。对于甲状腺结节良恶性的筛查，《指南》中明确建议超声检查可以协助鉴别甲状腺结节的良恶性，除此之外还可以选择CT、MRI等检查。如果超声检查考虑结节良性可能性较大，可建议3~6个月后复查。2.甲状腺结节的规范化诊治甲状腺良性结节具备以下条件时可以选择手术治疗：（1）出现与结节明显相关的局部压迫症状；（2）合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；（3）肿瘤位于胸骨后或纵隔内；（4）结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素；（5）病人因外观或思

7、想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术。如果超声影像表现为边界不清、形态不规则的实性低回声结节，纵横径比＞1，部分结节内部可见砂粒样微小钙化灶或点状钙化灶，检查提示血流信号异常等，则考虑恶性可能性较大，建议行细针穿刺抽吸活检（FNAB），因其是敏感度和特异度最高的方法，为提高穿刺病理阳性率，有条件的医院还可以加行BRAF基因检测。甲状腺癌中以分化型甲状腺癌最为常见，手术后应及时给予促甲状腺激素（TSH）抑制治疗，可选择性行131I治疗，不建议常规行化疗或放疗，对于常规治疗无效的中晚期分化型甲状腺癌病人可以考虑

8、服用靶向治疗药物，同时，应长期随访观察。触诊、超声（首选）、CT、MRI或ECT等怀疑恶心无临床症状超声引导下FNAB外科手术治疗手术方式：甲状腺全（近全）切除术或甲状腺腺叶切除术+峡部切除淋巴结清扫：常规中央区（Ⅵ）淋巴结清扫；根据术前超声检查行选择性颈淋巴结清扫术良性有临床症状、包括胸骨后甲状腺肿、局部压迫气管或食管、合并甲状腺功能亢进等良性TSH抑制治疗、131I治疗、化疗、放疗、靶向治疗等术中冰冻病理检查