酒精性肝病诊断与治疗进展课件.ppt

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1、酒精性肝病诊断与治疗进展成都中医药大学临床医学院感染病的中西医结合治疗周鹏程2011.6.3概述1793年，MathewBaillieBaillie首先认识到酒精和肝硬化的联系。近20年已经证实酒精消耗同肝硬化死亡有关全世界的酒精消耗正不断增中国啤酒产销量连续五年居世界首位,中国的烈性酒消费占世界烈酒总消费量的2323％，一举跃居世界％，最大的烈酒消费市场到2010年，中国居亚洲葡萄酒生产和消费量之冠。流行病学概述2006年中国居民饮酒率调查结果显示，和1991年比，居民饮酒率增长了17.3%，其中女性增长了73%2002年中国居民营

2、养与健康状况调查显示全国15岁及以上人群饮酒率为21.5%，饮，酒者平均每次饮用白酒100~149g饮酒的模式肝损伤与酒的类型无关，而与其酒精含量有关。持续饮酒比间断性饮酒危害大危险剂量：酒精摄入量超过80克/日160克/日：﹤5年可能不会肝硬化或酒精性肝炎；﹥8年大多数男性酒精性肝硬化。酒精当量酒精威士忌30毫升=白酒10克葡萄酒100毫升=白酒10克啤酒250毫升=白酒10克酒精量=量（ml）X酒精度数X0.8性别如今女性饮酒者不断增加。女性较少被怀疑为酗酒，在晚期才被发现，更易发生肝损害，治疗后容易复发由于女性酒精分布的平均表面

3、容积较小，她们摄取同样量酒精后血液中的乙醇浓度会较高即使戒酒女性也容易由酒精性肝炎发展为硬化。遗传酒精清除率的个体差异可以达3倍之多。细胞色素P450--Ⅱ--E1是乙醇非ADH氧化产生乙醛的关键。其基因多态性与酒精性肝病发生率没有关系。乙醛脱氢酶（ALD）将乙醛代谢成乙酸。）ALDH2负责大多数乙醛氧化。50％中国人身体中有无活性％ALDH2，因此这些人饮酒后会出现面色，泛红的乙醛反应TNF和纤维化有关酶类基因的多态性同酒精性脂肪肝炎的易感性有关脂肪肝、酒精性肝炎和肝硬化酒精性脂肪肝病酒精性肝病发病机制临床表现与实验室检查酒精性肝病

4、病理学诊断与鉴别诊断治疗进展酒精性肝病发病机制乙醇及其代谢产物对肝脏损伤幻灯片3氧化应激和脂质过氧化幻灯片4免疫及炎症机制免疫及炎症机制二次打击学说二次打击学说乙醇及其代谢产物对肝脏损伤代谢途径：①乙醇脱氢酶（ADH）—少量酒精②CYP2E1(微粒体乙醇氧化酶MEOS系统)—乙醇﹥10MMOL/L③过氧化氢酶—过氧化氢另：胃肠道同工酶:σ-ADH及χ-ADH，阿司匹林及H2受体拮抗剂可影响其活性。女性受过效应低及ADH同工酶活性低，更易发生酒精性肝病氧化应激和脂质过氧化CYP2E1（细胞色素酶P450体系）是氧化应激的主要效应因素，C

5、YP2E1在中央静脉周围高效表达，加上此区组织氧供不足，是酒精性肝病好发部位。CYP2E1抑制剂：马洛替酯可预防ALD的发生。过氧化产物：羟自由基（OH+）、超氧阴离子（O2-）、过氧化氢（H2O2）、羟乙基自由基等自由基及脂质过氧化作用机制①自由基——磷脂酶、脂质过氧化反应——细胞膜通透性及流动性改变——膜受体、离子通道环境改变②直接影响DNA及蛋白质结构和功能免疫及炎症机制一：细胞因子与炎症介质幻灯片7二：库普弗细胞和内毒素的作用幻灯片9三：抗原加合物诱导的免疫反应细胞因子与炎症介质TNFα、IL、TGF-β、TXA1/TXA2及

6、其受体系统TNFα:内毒素所致肝损害关键介质。不仅介导内毒素多种生物学效应，且能诱生其他促炎性细胞因子协同作用。近年发现核因子（NF-κB）具有拮抗TNFα的作用。IL（白介素）:IL1IL6：肝损伤急性期细胞因子IL8：中性粒细胞趋化因子，具有刺激中性粒细胞趋化和溶酶体释放作用TGF-β：诱导细胞外基质生产，抑制其降解，导致肝纤维化形成血栓素及其受体系统：调节肝窦微循环及增加细胞因子生产库普弗细胞和内毒素的作用：ALD炎症和纤维化细胞因子主要来源①肝细胞损伤后，发生凋亡和坏死，激活肝内库普弗细胞和血循环中单核细胞②内毒素也是一重要激

7、活介质内毒素与库普弗细胞特异受体CD14及TOLL样受体结合激活该细胞，进而活化NF-κB及其他转录因子，进一步释放大量自由基、细胞因子和炎症介质肝细胞肝细胞星状细胞肝窦内皮枯否细胞正常血流阻力的血窦腔肝细胞淋巴细胞浸润细胞外基质蛋白凋亡肝细胞活化枯否细胞血流阻力增加的血窦腔抗原加合物诱导的免疫反应----乙醛加合物二次打击学说一次打击：氧化激增加活性氧等自由基和脂肪酸氧化障碍，导致脂肪肝形成二次打击：脂质过氧化导致脂肪肝进一步发展酒精性肝病病理学基本病变①肝细胞脂肪变性：轻度30%-50%；中度50%-75%；重度＞75%形式：大泡

8、性、小泡性②肝细胞骨架损伤：肝细胞气球样变和Mallory小体③肝纤维化临床表现与实验室检查临床表现幻灯片15实验室检查幻灯片16影像学幻灯片18严重程度评价指标幻灯片20临床表现轻型酒精肝病：基本无症状酒精性脂肪肝：轻