大学生人格健康调查表(UPI)完整版.doc

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1、Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse大学生心理健康调查表个人基本情况：姓　名：性　别：民族：学号：所在系—班级：出生年月：高中毕业时间：小学所在地：高中所在地：现家庭住址：现住地址：家庭情况：父亲：岁职业：文化：健康状况：母亲：岁职业：文化：健康状况：兄弟姐妹：兄：人身份：文化：健康状况：姐：人身份：文化：健康状况：弟：人身份：文化：健康状况：妹：人身份：文化：健康状况：入学动机：□为了振兴中华□为了今后就职方便□为了社会发展人类进步□为出国打基础□想过几年自由的日子□想提高自己的教

2、养水平□对结婚有利□由于父母老师的规劝□想掌握专门知识和技能□想做学问□想参加丰富多彩的社团活动□其他填报志愿情况：录取的专业和自己的愿望：¡非常符合、满意¡一般¡相差太远，很不满意¡比较满意¡不太满意¡无所谓你的第一志愿：大学专业即往病史情况：个人即往病史：□难产□早产□肺炎□肝炎□结核□脑炎□痉挛□脑膜炎□头部外伤其他：家族即往病史你的近亲中，有精神卫生方面的问题吗？（自杀、中毒、有病、去向不明等）○有○没有如果有，是：其他：是否做过心理测验？○有○没有兴趣、爱好、特长：以下问题是为了解你的健康状况并为了增进你的身心健康而设计的调查。请你按照题号顺序阅读

3、，在你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号上划“o”，没有感觉过的项目的题号上划“X”。请注意只有两种选择，为了使你顺利完成大学学业，身心健康地去迎接新的生活，请你真实地填写。心理咨询中心的咨询人员将以满腔的热情和爱心，以及严守秘密的职业道德，随时提供你所期待的帮助。1食欲不振○否○是2恶心、胃口难受、肚子痛○否○是3容易拉肚子或便秘○否○是4关注心悸和脉博○否○是5身体健康状况良好○否○是6牢骚和不满多○否○是7父母期望过高○否○是8自己的过去和家庭是否不幸的○否○是9过于担心将来的事情○否○是10不想见人○否○是11觉得自己不否自己○否○是12缺乏

4、热情和积极性○否○是13悲观○否○是14思想不集中○否○是15情绪起伏过大○否○是16常常失眠○否○是17头痛○否○是18脖子、肩膀酸痛○否○是19胸痛憋闷○否○是20总否朝气蓬勃的○否○是21气量小○否○是22爱操心○否○是23焦躁不安○否○是24容易动怒○否○是25想轻生○否○是26对任何事都没兴趣○否○是27记忆力减退○否○是28缺乏耐力○否○是29缺乏决断能力○否○是30过于依赖别人○否○是3l为脸红而苦恼○否○是32口吃声音发颤○否○是33身体忽冷忽热○否○是34注意排尿和性器官○否○是35心情开朗○否○是36莫名奇妙地不安○否○是37一个人独处时

5、感到不安○否○是38缺乏自信心○否○是39办事畏首畏尾○否○是40容易被人误解○否○是41不相信别人○否○是42过于猜疑○否○是43厌恶交往○否○是44感到自卑○否○是45杞人忧天○否○是46身体倦乏○否○是47一着急就出冷汗○否○是48站起来就头晕○否○是49有过失去意识，抽风○否○是50人缘好受欢迎○否○是51过于拘泥○否○是52对任何事情不反复确认就不放心○否○是53对脏很在乎○否○是54摆脱不了毫无意义的想法○否○是55觉得自己有怪气味○否○是56别人在自己背后说坏话○否○是57总注意周围的人○否○是58在乎别人视线○否○是59觉得别人轻视自己○否○

6、是60情绪易被破坏○否○是至今为止，你感到在自身健康方面有问题吗?○没有○有曾经觉得心理卫生方面有问题吗?○没有○有至今为止，你曾经接受过心理卫生的咨询和治疗吗?○没有○有如果你有健康或心理卫生方面想要咨询的问题，请写在后面。另外，上述1～60问中有想咨询的问题，请写下问题的题号。仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.NurfürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,zukommerziellenZwecke

7、nverwendetwerden.Pourl'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;pasàdesfinscommerciales. толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях. 以下无正文