医院科室持续改进记录表.doc

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1、（抗菌药物管理）持续改进记录表负责单位药剂科项目名称抗菌药物管理持续性改进改进方法PDCA循环来源描述从2011年5月全国开展抗菌药物专项整治，我院对2011年1—4月相关抗菌药物临床应用进行调查，与相关要求差距比较大。如住院患者抗菌药物使用率；I类切口抗菌药物预防使用率；门急诊抗菌药物处方使用比例。原因分析通过相关调研，召开抗菌药物专题会议，从制度、人员、方法等多角度进行分析：1、缺少相关抗菌药物临床应用规范及抗菌药物管理制度2、无责任制，无相应监管3、部分医师抗菌药物临床合理应用认识不高，习惯性应用抗菌药物4、缺少信息支撑，之前人工抽样汇总统计

2、指标缺乏全局性、客观性、时效性，针对性，不能满足指标改进要求。5、指标改进涉及全院多个科室，单一部门无法完成该项工作，需要多部门协作。计划（Plan）1、召开抗菌药物管理工作会议，对抗菌药物临床应用指标现状进行分析，查找原因，开展专题讨论，制定抗菌药物专项整治方案。2、召开抗菌药物临床应用专项整治动员大会，签署抗菌药物合理使用责任状。3、制定抗菌药物临床应用相关制度，指导临床合理应用抗菌药物。4、注重人员培训考核，提高抗菌药物临床合理应用意识。5、严格管理抗菌药物品种采购，用量监测管理。6、抗菌药物临床应用分级管理，明确各级医师处方权限。7、加大监

3、管力度，定期检查及时干预不合理用药8、落实医师抗菌药物处方、医嘱专项点评工作9、持续开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测10、引进抗菌药物管理软件不断加强信息化管理11、完善信息数据统计汇总工作，及时反馈指标信息实施（Do）2011—20131、召开全院动员大会，落实责任，与临床各科室签署抗菌药物合理使用责任状2、制定抗菌药物相关管理制度，指导临床合理使用抗菌药物3、院长为第一责任人，医务科牵头，药剂科等部门配合管理4、加强人员培训考核，明确医师抗菌药物处方权限，落实抗菌药物分级管理5、医务科、药剂科加强抗菌药物临床应用情况调查及督察、监管。6、

4、抗菌药物临床应用监测情况及时上报医务科，由医务科及时反馈给临床各科室7、各项指标纳入绩效考核，加大奖惩力度。检查（Check）1、按月、年汇总各项指标进行分析，了解指标完成情况。2、指标出现异常波动，上报给医务科，查找原因，及时干预。3、根据相关要求修订抗菌药物相关制度，及时培训宣教调整内容。4、每年根据各科室完成指标情况及时修订责任状指标5、指标完成情况，临床抗菌药物应用情况，奖惩情况等及时反馈，加强信息沟通。处理（Action）1、科学、合理的制定各科室各项指标标准2、持续监控各项指标，汇总，对比。3、持续改进建议：将各科室的责任状指标进行细化

5、到每位医师，效果评价全院抗菌药物临床使用各项指标均已降至标准值限内。重要案例可另收集授课人、受培人数、签到、会议记录、图表说明