科室质量持续改进记录单

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1、***科室质量持续改进记录单年度：2010年下半年科室：***科计划1．监测项目***科室质量管理2．预期目标按照医院目标责任制内容完成各项质量管理目标：床日人均费用各项质量指标达标如：甲级病案率>90%，各项扣奖降低。3．监测结果、问题叙述监测结果：2010年上半年各项质量指标达标如：甲级病案率>90%、床日药比人均费用，各项扣奖降低。主要存在问题叙述：一、****二、****三、****四、病历质量方面1．修正诊断不全面，修正诊断日期与实际不符。2．既往史中主要系统疾病史描述不全面。3．专科体检不全面，体表肿块缺图示。4．

2、部分病历存在复制现象。5．部分病历不同疾病的诊断依据与鉴别诊断未分别列出。6．疑难、术前讨论中，有伴发疾病的未请相关科室人员参加讨论。7．明显的异常化验检查或辅助检查无记录分析，或有记录无分析，无相应科室会诊。部分会诊记录未执行，未分析原因。8．病情变化、重要的诊疗、治疗方案的更改，无记录或记录不及时，无分析或分析过于简单。9．出院医嘱不具体，复诊时间不明确。如“定期复查”，出院医嘱与实际不符。10．预防用药使用二联抗生素，用药时间过长，无原因分析，辅助用药不规范、不合理，存在无指征用药情况，医嘱中仍有商品名现象。11．部分医

3、师书写字迹潦草，不易辨认。特别是门诊病历、医嘱和会诊单。4．原因分析（1）****（2）****（3）****（4）医院定期对病历进行检查，但督查、处理力度不够；医务人员对《病历书写基本规范》《2010年浙江省住院病历评分表》解读不到位。；科主任、质控员管理意识不强；医师人均工作量明显增加，导致病历书写时间减少。******5．整改计划改进方案：1.***2.3.4.科室加强管理意识；对各级医师加强培训、考核。（2）进一步规范运行病历检查方法；进一步完善运行病历评分标准和考核方法。负责人：***制定日期：2010-07完成日期

4、：2011-01实施病历书写方面：1.质管科于2010年10月18日组织各病区主任、质控员再次学习卫生部新版《病历书写基本规范》、《浙江省住院病历质量检查评分表》。2．制订并完善《2011年医疗文书书写、医疗行为规范重点管理要求实施细则》。3．质控处组织质控员、部分科主任每月检查归档病历，检查结果及时反馈、公示，并要求科室根据存在的缺陷逐条整改。4、科室每月进行病历评价、及时发现存在问题，及时整改检查1．2010年第四季度抽查归档病历956份。2．质控处组织质控员、部分科主任每月检查归档病历，检查结果及时反馈、公示，科室已根据

5、存在的缺陷逐条整改。处理拟组织各级医师再次学习新版《病历书写基本规范》、《浙江省住院病历质量检查评分表》（2010版）。科室持续监控归档病历书写质量和《病历书写基本规范》落实情况。3．对乙级病历、存在较严重的缺陷根据《诸暨市人民医院医疗行为、文书书写奖惩细则》科室通报、并对责任人加倍处罚。