ICU电子病历缺陷PDCA.doc

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1、重症医学科PDCA项目项目名称：关于“降低电子病历书写不规范率”的管理开始时间：2014年1月完成时间：2014年6月实施部门：重症医学科（ICU）项目背景：2014年1月至2014年3月期间，我科电子病历书写不规范情况较严重。为了规范电子病历书写，提高电子病历书写质量，特设定2014年4月-2014年6为我科电子病历书写强化阶段。项目目标：通过加强培训电子病历的书写，减少病历书写不规范情况。原因分析（鱼骨图）：医生医生工作站对电子病历书写不熟悉责任心不强对医生工作站操作不熟练电子病历书写不规范率高缺少电子病历书写规范流程缺乏对医生的操作培训电子病历书写制

2、度不完善流程制度实施内容：1.科室管理小组成员召开关于“降低电子病历书写不规范率”专题分析会议，分析原因，找出问题，制定改进措施。2.深度解读电子病历书写制度。1.组织医生学习电子病历书写制度，强调责任心的重要性。效果评价：1.进一步完善了电子病历书写制度。2.医生熟悉并掌握了电子病历书写的相关内容。3.加强了电子病历书写的总结分析，反馈及持续改进措施。4.科室电子病历书写不规范率逐渐降低。目前存在问题：在少数情况下，电子病历仍然存在缺陷，主诉与诊断不符等现象。下一步措施：1.继续加强培训医生对电子病历书写的掌握。2.进一步完善电子病历书写规范。3.继续电

3、子病历及时总结分析，反馈及持续改进措施。重症医学科2013年7月