肝硬化腹水处理指课件.ppt

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1、肝硬化腹水处理指南2006年英国腹水的常见原因有潜在的肝硬化（75%）恶性肿瘤（10%）心衰（3%）结核（2%）胰腺炎（1%）其它少见原因腹水的定义简单腹水：指没有被感染的腹水，其与肝肾综合征的出现无关。难治性腹水：指治疗性腹水穿刺后药物治疗不能消除腹水或无法满意阻止早期复发。（包括2个亚群）利尿剂抵抗性腹水：限盐饮食和增加利尿治疗（安体舒通400mg/d及速尿160mg/d至少一周，饮食中每日盐少于90mmol/d即5.2g盐）腹水仍难以控制。利尿剂难治性腹水：由于利尿导致并发症使得有效的利尿剂的量无法应用。腹水的分级：1级（少量）：腹水为超声检查所检测到。2级（中量）：腹水可引起中度

2、对称性的腹部膨胀。3级（大量）：腹水可引起明显的腹胀。腹水形成的病机：两个关键因素涉及到腹水形成的病机，即钠水的潴留和门脉（肝窦）高压。门脉高压的作用：钠水潴留的病理生理学:腹水的诊断初始检查（调查，研究）潜在的原因通常可从病史和体检中得到明确诊断性腹水穿刺以检测腹水白蛋白或蛋白腹水中性粒细胞计数和培养腹水淀粉酶临床怀疑有潜在恶性肿瘤时，腹水细胞学检查也应该进行腹部超声扫描以评估肝表面、胰腺、淋巴结以及脾肿大的存在血液检测也应进行以检查尿素氮和电解质、肝功、凝血酶原时间和全血细胞计数腹穿最常选用的腹穿点是脐侧一边约15cm，要注意避开增大的肝脏或脾脏，通常在左或右下腹。为诊断目的，要抽1

3、0-20ml的腹水（最好用带有兰或绿色针头的注射器）将腹水接种入两个血培养瓶。风险:1％的病人腹部血肿，不过严重的或有生命危险的很少有;更为严重的并发症诸如腹腔内出血或肠穿孔罕见（1/1000）;如果血小板减少严重（40,000）时大多数临床医生会予以浓缩血小板以降低出血的风险;没有资料支持在腹穿前需要用新鲜冷冻血浆。腹水检查（1）：腹水中性粒细胞计数及培养全部患者需要筛查有无出现自发性细菌性腹膜炎，约15％有肝硬化和腹水的住院患者会出现SBP。在没有已知的内脏穿孔或腹内器官炎症情况下，腹水中性粒细胞计数250/mm3（0.25×109/L）对SBP有诊断意义。腹水中红细胞通常是1000

4、细胞/mm3，血性腹水（50000细胞/mm3）见于大约2％的肝硬化。有血性腹水的肝硬化中约30％有潜在的肝细胞癌。50％血性腹水患者找不到原因。腹水Gram染色没有必要。涂片找分枝杆菌的敏感性非常差，腹水培养分枝杆菌的敏感性为50％。腹水检查（2）：腹水蛋白传统：腹水分为漏出液和渗出液两种，其腹水蛋白浓度分别是＜25g/L和＞25g/L。血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）在腹水分类时有更高的优越性，准确率达97%SA-AG=血清白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度SA-AG≥11g/LSA-AG＜11g/L肝硬化恶性肿瘤心衰胰腺炎肾病综合征结核腹水细胞学只有7％的腹水细胞学检查阳性当腹水检测量达

5、数千ml并且应用浓缩技术时，在恶性腹水的诊断中细胞学检查准确率达60-90％腹水细胞学检查并不是原发性肝癌诊断的有效检查方法。推荐初始的腹水检查应包括SA-AG并优先于腹水蛋白（证据水平：2b；推荐：B）当临床怀疑胰腺疾病时应检测腹水淀粉酶（证据水平：4；推荐：C）腹水应在床边接种入血培养瓶中并需用显微镜检测中性粒细胞计数。（证据水平：2a；推荐：B）治疗1、卧床休息在肝硬化和腹水的病人，直立位时肾素－血管紧张素醛固酮及交感神经系统激活，肾小球滤过率及钠外排减少，对利尿剂反应降低。这种效应在适度的活动时更为明显。不过，还没有临床研究显示卧床增加利尿剂效能或者减少住院时间。推荐：卧床休息不

6、推荐用于腹水的治疗（证据水平：5；推荐：D）2、饮食限盐单用饮食限盐在10％病人可以产生钠的负平衡。限制钠可以减少利尿剂的用量，加快腹水吸收并减少住院时间。将饮食中的盐每天限制到90mmol（5.2g）一般来说腹水病人避免输注含盐液体，但也有例外。如：肝肾综合征或伴有严重低钠血症的肾功能障碍，这时就有予以晶体或胶体扩容的适应症。对于出现肝肾综合征的病人，国际腹水俱乐部推荐输注生理盐水。推荐：饮食中盐应该限制到不再另加食盐的每天90mmol（5.4g）水平（证据水平：2b，推荐：B）3、限水的作用多数专家同意对于无并发症腹水患者限水没有作用。4、利尿剂治疗病人低钠血症的处理血钠≥126mm

7、ol/L不应该限水。如果在利尿治疗期间肾功能没有损害或者没有明显损害利尿剂可以继续安全使用。血钠≤125mmol/L1.对于中度低钠血症（血钠121-125mmol/L）患者，国际上的意见是继续使用利尿剂。2.所有的专家推荐如果血钠≤120mmol/L，停用利尿剂。3.血肌酐＞150mmol/L，我们推荐进行扩容。利尿剂1、螺内酯螺内酯是醛固酮拮抗剂，主要作用于远端小管增加尿钠排泄和保钾。螺内酯是肝硬化腹水初始治疗的首选药物。在应用