案 例 教 育 学 习 记 录2月份1教学内容.doc

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1、案例教育学习记录2月份1精品文档案例教育学习记录单位：生产指挥中心时间地点主持人参加班组参加人数案例简要概述大柳塔煤矿“9·4”登高作业坠落事故2015年9月4日12时52分，大柳塔煤矿综采一队发生一起登高作业坠落事故，造成一人死亡。一、事故概况事故单位：大柳塔煤矿事故时间：2015年9月4日事故地点：52302回顺距工作面38米水仓与顺槽交叉口处事故类别：其它事故二、事故发生经过及救援情况2015年9月4日7点20分，综采一队正常组织召开八点班班前会，班前会由采煤技术员陈建华主持并对安全生产具体工作做了安排，书记沈永红对井下安全注意事项进行了强调。8点3

2、0分组织入井，人员到达工作面后，跟班队长郝俊信安排当班人员在52302运顺放绞车钢丝绳，拆卸移变轨道螺丝，为第二天拉移变做准备。大约11时07分，班长康利军巡查发现回风巷排水管路拆除完毕，于是带着李生龙、高飞龙、张荐浩、白斌、李贤奎、王癸等7人去52302回顺距工作面38m水仓与顺槽交叉口处补打木点柱。12点52分，打了三组六根木点柱，第七根木点柱运到位后并立起，其中4人去抬另一根木点柱，期间班长康利军安排李生龙在下面扶着木点柱，副班长高飞龙站在爬梯上扶着木点柱的上面，康利军去拿铁丝准备把木点柱固定。随后高飞龙叫李生龙去拿木垫板和木楔子准备加固，自己一个人

3、扶着，就在李生龙松手离开时听到“倒了、倒了”，回头发现木点柱倾倒，高飞龙抱着木点柱摔下来，致木点柱砸在其胸部。现场人员发现后立即施救，矿立即启动应急预案，并将其送往神东总医院进行抢救，经抢救无效于13时28分死亡。收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档三、事故原因分析(一)直接原因副班长高飞龙违章指挥、违章作业，是造成这起事故的直接原因。1.副班长高飞龙违章指挥，擅自将协同作业人员李生龙派出2米处爬梯下取木垫板、木楔子，在无人协同配合的情况下违章作业。收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档案例简要概述2.副班长高飞龙在打木点柱作业时，站在2米以

4、上的作业平台上操作时未系安全带，直接从作业平台上坠落导致事故发生。3.(二)间接原因1.综采一队未编制打木点柱标准作业流程，现场作业人员对《52302综采工作面回顺顶帮管理专项措施》执行不到位。(1)综采一队在打木点柱作业前，未根据现场作业情况详细编制打木点柱标准作业流程，部分操作人员对打木点柱操作程序不熟练。(2)《52302综采工作面回顺顶帮管理专项措施》中规定：“木点柱扶起后，需3人配合扶住木点柱，保证木点柱不偏头、不摆动;1人扶住爬梯，1人传递木垫板及木楔子，1人登三级爬梯用木垫板和木楔子将木点柱楔实，木点柱楔实后用铁丝将木点柱与顶板连接牢靠”。现

5、场作业人员操作过程中，在未将木点柱楔实并与顶板连接牢靠的情况下，班长康利军和副班长高飞龙商量决定进行下一道工序，未严格执行措施中的相关规定。2.现场危险源辨识、评估不到位，员工对打木点柱作业时可能发生的危害认识不到位。综采一队对打单体作业进行了详细的危险源辨识，并制定了预控措施，但未对打木点柱作业进行危险源辨识，队领导仅在班前会进行了口头强调。现场作业人员在操作过程中，也未对打木点柱作业进行危险源辨识和风险评估。3.综采一队在52302工作面回风顺槽支护高度发生变化时，未制定专项安全技术措施。52302工作面回风顺槽正常段高度4-4.2米，但事故地点巷道高

6、度达到4.7-4.9米。一方面，综采一队对作业爬梯未进行改制加高;另一方面，顺槽高度发生变化时，现场作业人员也未采取有效的防范措施。4.当班班长康利军和其他作业人员对高飞龙的违章行为没有及时制止，员工的自保、互保、联保意识差。5.大柳塔煤矿日常安全管理不到位，对员工不安全行为未采取有效的管控、纠偏措施。四、事故性质经事故调查组调查认定，此次事故属于责任事故收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档五、防范措施1.大柳塔煤矿要组织全员进行岗位危险源再辨识、标准化作业流程再学习，对于每一项工作任务都必须编制标准化作业流程，并培训贯彻到每位作业人员，确保全员考

7、试过关，不合格者严禁上岗作业。2.各矿井要利用班前会、调度会，立即将本次事故通报到全体员工，深刻吸取事故教训。各生产及生产辅助单位要组织进行巷道支护作业危险源再辨识，对可能发生事故的危险源重新进行梳理、辨识，制定落实针对性管控措施。3.各单位要全面加强安全技术培训，现场作业人员必须熟练掌握作业流程，收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档案例简要概述严禁违章指挥、违章作业，切实提升员工安全操作技术水平和自保、互保、联保意识。4.各单位要全面提高调度会和班前会质量，安排工作任务时，要将安全责任细化分解到每位员工。班前会上必须对当班生产作业任务进行全面危险

8、源辨识及风险评估，并制定相应的安全技术措施。现场作业人员对于临时安