结题报告表样本.doc

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1、上海市临床研究伦理委员会SHANGHAIETHICSCOMMITTEEFORCLINICALRESEARCH结题报告表项目名称/编号方案版本号知情同意书版本号伦理评审受理序号伦理审查批准单位申办单位研究单位主要研究者电话/电邮结题日期筛选人数入选人数完成人数退出人数失访人数研究完成情况提示：研究基本概况，详述研究结果如何本中心AE发生情况（例数，相关性，转归）本中心SAE发生情况（例数，相关性，转归）原预计研究期限主要研究者签名:___________日期:______________以下为伦理委员会使用是

2、否有必要提交会议审查□是□否主任委员签名：_____________日期:_______________SECCRSOP308.02-01