医疗保险医疗服务管理讲座

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1、贯彻执行《社会保险法》创新医疗保险服务管理湖南省医疗工伤生育保险管理服务局2012年3月内容提要医疗保险发展概况省本级医疗保险服务管理湖南省医疗保险发展情况结束语第一部分医疗保险发展概况一、医疗保险发展概况1998年底，国务院决定建立城镇职工基本医疗保险制度中国选择了社会医疗保险标志一、医疗保险发展概况改革以来城镇职工基本医疗保险制度的发展迄今经历了六个阶段。第二阶段第三阶段第四阶段1994-1996第一阶段1996-19981998-20002000-2008“两江”改革试点扩大改革试点建立城镇职工基本医疗保险制度三改并举第五阶段2009.3.17新医改

2、方案出台第六阶段第六阶段2011.7.1《社会保险法》实施一、医疗保险发展概况（一）“两江”改革试点（1994~1996）江苏省镇江市江西省九江市1994年，开始“两江”试点一、医疗保险发展概况（二）扩大改革试点（1996~1998）1996年，国务院决定，在“两江”试点的基础上，扩大改革试点，全国29个省、市、自治区的58个城市申请参加试点，有20多个省区的40多个城市的医改方案获准试点，其中包括湖南省湘潭市。一、医疗保险发展概况（三）建立城镇职工基本医疗保险制度(1998~2000)1998年，国务院开始全面推进建立城镇职工基本医疗保险制度（国发［19

3、98］44号）。基本目标：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗保险需求的社会保险制度。一、医疗保险发展概况（三）建立城镇职工基本医疗保险制度(1998~2000)基本保障属地管理费用共担基本原则统帐结合一、我国医疗保险发展概况（四）医疗保障推进（2000~2008年）2000年2003年2006年城镇职工医保启动新农合试点城居医保试点一、我国医疗保险发展概况（五）新医改方案出台（2009年）国家提出“病有所医”的明确目标：三年实现基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民。基本医疗卫生可及性和

4、服务水平明显提高居民就医费用负担明显减轻实现两个明显一、我国医疗保险发展概况（六）《社会保险法》施行基本医疗保险制度建设步入法制化轨道。湖南省医疗保险发展情况城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险新型农村合作医疗二、湖南省医疗保险发展情况（一）城镇职工医疗保险1999年湖南省政府出台了《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》，2000年初湖南省城镇职工基本医疗保险制度正式全面启动，实现了全省14个市州122个县（市、区），以及广铁、省电力总公司两个特殊行业的全覆盖。二、湖南省医疗保险发展情况（一）城镇职工医疗保险目前，我省建立了以基本医疗保险制度为主，大病

5、医疗互助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险制度等为辅的多层次医疗保障体系，保障了广大参保职工的基本医疗需求，实现了基金“收支平衡，略有结余”的目标。二、湖南省医疗保险发展情况（一）城镇职工医疗保险目前参保789万，报销比例在80%以上.二、湖南省医疗保险发展情况（二）城镇居民医疗保险2006年我省出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》，正式开启了城镇居民医疗保险试点工作，全省14个市州均开展了城镇居民医疗保险工作。截止目前，参保人员达1148.4万人，报销比例接近70%。二、湖南省医疗保险发展情况（三）新型农村合作医疗由卫生部门主管的新型

6、合作医疗在全省已经实现了制度覆盖，参合人员达4655万人。目前参加各类保险人员占总人数的95%以上，提前2年实现了新医改方案提出的3年内职工医保、居民医保覆盖全体居民，全民医保的目标基本实现。二、湖南省医疗保险发展情况保险类型人数(万)城镇职工基本医疗保险789城镇居民基本医疗保险1148新型农村合作医疗4655合计6592截止目前，全省基本医疗保险实现了城乡各类人群制度上的全覆盖。第三部分基本医疗保险管理服务基本医疗保险参保政策住院待遇政策特殊病种管理基本医疗保险中心报帐政策三、医疗保险服务管理什么是“三个目录”“三个目录”是国家社会保障部门组织有关专家

7、经过长期、全面、认真调查、咨询、论证后制定的，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录，目录的内容能满足参保职工的基本医疗需求。三、医疗保险服务管理2.住院结算政策按医疗保险按政策剔除下列三项自付费用后，医疗保险统筹基金根据现行规定支付住院医疗费用。2.1全自费项目。“三个目录”规定外的费用，如超标床位费、全自费药品和诊疗项目费等；2.2部分自费项目。属于三个目录内，但需自付的费用，如乙类药品和特检、特治项目个人需按比例先部分自付的费用；三、医疗保险服务管理2.住院结算政策2.3年度内住院起付线起付线是根据国务院国发〔1998〕44号文

8、件规定制定的起付标准，原则上控制在社会年平均工资的10%，省直基本