社会医疗保险的医疗服务管理

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1、第八章社会医疗保险的医疗服务管理本章主要学习内容：一、政府在社会医疗保险中的作用二、社会医疗保险的医疗服务管理2021/10/41第八章社会医疗保险的医疗服务管理本章重点和难点：重点：“三个目录”、“两个定点”、“一个结算办法”的主要内容。难点：医疗费用报销的计算。2021/10/42第八章社会医疗保险的医疗服务管理一、医疗保险市场存在的问题二、政府在医疗保险中的职能和作用三、政府对社会医疗保险的管制第一节政府在医疗保险市场中的作用（P40）2021/10/43第八章社会医疗保险的医疗服务管理一、医疗保险市场存在的问题1、医疗市场存在的问题（不完

2、全竞争）①卖方垄断权力的存在②信息严重不对称（医生和病人之间、医院和政府、社保部门之间）③第三方付费，病人的费用意识不强④弱可替代性⑤无形资产的高含量2021/10/44第八章社会医疗保险的医疗服务管理2、医疗保险市场存在的问题逆向选择“道德损害”下的医疗保险需求风险选择三角交换关系2021/10/45第八章社会医疗保险的医疗服务管理（1）制定医疗保险政策（2）筹集和分配医疗保险基金（3）组织医疗保险工作（4）设计和规范医疗保险市场建立医疗保险制度确定全民保障水平决定医疗保险市场采纳的模式确定医疗保险的规模、发展速度二、政府在社会医疗保险市场中的

3、作用2021/10/46第八章社会医疗保险的医疗服务管理（5）促进和协调医疗保险市场的发展①被保险人②医生、医院③社保部门（6）监督和控制医疗保险市场的运行（7）参与和弥补医疗保险市场的不足（8）医疗保险基金的保值与增值（9）立法工作2021/10/47第八章社会医疗保险的医疗服务管理三、政府对社会医疗保险的管制1、政府管制的内容（1）对参保人的管理（2）对医生的管理医生职业和职责的特点：①医生与病人的信息非对称问题②病人与医生间的委托—代理关系③医生诱导需求④医生行业的自我管理结构2021/10/48第八章社会医疗保险的医疗服务管理（3）对医院

4、的管理①质量管制：营业执照的发放、政府的确认、中介机构的鉴定，②医疗设施和服务项目的管制③医院的服务价格管制④服务利用的审查制度2021/10/49第八章社会医疗保险的医疗服务管理（4）对医疗保险诊疗项目管理（5）对药品的管理制定《国家基本医疗保险药品目录》限定药品价格2021/10/410第八章社会医疗保险的医疗服务管理政府管制的内容（6）对医疗保险定点零售药店的管理（7）对医疗保险基金的管制（8）对医疗保险费用结算的管理（9）对医疗保险业务的管理（10）对医疗保险信息系统的管理2021/10/411第八章社会医疗保险的医疗服务管理2.政府管制

5、的方法（1）强制计划避免“逆选择”，遵循“大数原理”（2）公共提供（3）价格补贴直接财政补贴、税收优惠、免税（4）特许投标制度控制成本、提高效率2021/10/412第八章社会医疗保险的医疗服务管理3.政府管制需达到的目标（1）提高全民医疗保障水平；（2）提高医疗质量、控制医疗价格；（3）提高医疗资源的利用率；（4）保证医疗公平和均衡发展；（5）实行国民收入再分配,降低贫富差距。2021/10/413第八章社会医疗保险的医疗服务管理4.政府管制改革的措施和发展方向（1）转变政府职能，加强公共卫生管理；（2）发展社区卫生服务，提高疾病预防水平；（3

6、）保障卫生投入，确定政府法定卫生投入水平；（4）由当地政府主管部门实施行业监管；（5）把改进医疗质量、保障医疗安全、控制医药费用、维护群众利益作为医院管理的核心内容；（6）规范医疗秩序，强化质量评价。2021/10/414第八章社会医疗保险的医疗服务管理基本医疗保障简介政府对定点医疗机构、定点零售药店的管理政府对社会医疗保险诊疗项目、服务设施、用药范围、费用结算的管理政府对社区卫生服务管理社会医疗保险的医疗服务管理模式（自习）第二节社会医疗保险的医疗服务管理2021/10/415第八章社会医疗保险的医疗服务管理一、基本医疗保障简介1.基本医疗保障

7、的定义是指在一定历史条件下，国家或地区根据生产力发展水平和各方面的承受能力，从卫生资源的实际拥有状况和增进目标人群的健康状况出发，在确定的基本健康保障原则和范围内，尽最大能力为全体目标人群提供基础性医疗保健服务。2021/10/416第八章社会医疗保险的医疗服务管理2.基本医疗保障界定的原则公平性原则经济可供原则根据当地经济水平，“量入为出”适宜性原则（1）与国家的医学科技水平相适应（2）与人们的基本医疗需求相适应成本—效益原则预防、早期诊断治疗，改变不良生活习惯2021/10/417第八章社会医疗保险的医疗服务管理3.基本医疗保障的范围和内容基

8、本医疗范围：基本的用药、技术、服务基本医疗具体内容：（1）国家基本医疗保险药品目录；（2）基本医疗保险诊疗项目范围；（3）基本医疗保险医