社会医疗保险基金管理1

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1、第四章社会医疗保险基金管理筹集支付投资1筹资支付社会医疗保险基金管理示意图参保人群服务提供机构政府(企业)雇主雇员投资基金保值增值POOL2社会医疗保险基金筹集P71医疗保险基金是指通过法律或合同形式，由参加者在确定的条件下，缴纳规定数量的医疗保险费而建立起的一种货币资金。意义3社会医疗保险基金筹集主要来源有以下几个方面：三方+收益+捐赠1、政府2、企业（雇主）3、个人4、医疗保险机构罚没的滞纳金5、基金营运增值6、其他方面4社会医疗保险基金筹资原则P72以支定筹，以收定付，收支平衡，略有节余是指在确定费率即医疗保险费收取的标准时

2、，要以当地人们的医疗消费即“支”的水平为依据。社会共同分担统一费率的原则5社会医疗保险基金筹集模式P73从基金的积累状况划分现收现付式以一定时期（一般一年）收支平衡为筹资目标，测算出支付的纯医疗费，然后以支定收，将这笔费用按一定的比例分摊到参加医疗保险的各方。优缺点6基金积累式远期纵向平衡为目标。预测未来时期社会保险支出需求基础上，确定一个可以保证在相当长时期内收支平衡的总平均收费标准，再分摊到若干年中，并对已提取但尚未支付的保险基金有计划的管理运营。优缺点混合式以近期平衡为基础，兼顾长期平衡。7从征集形式划分，可以分为四大类P7

3、4-75税收式强制缴费式自由投保式储蓄账户式8从筹集对象划分为五类（P33－34）政府全额负担政府和个人分担政府雇主和个人三方负担雇主和个人分担全额个人负担9我国筹集模式的选择“社会统筹与个人账户结合”T型结构实践中的具体形式10医疗保险基金筹集主要问题人口老龄化冲击选择性参保职工工资总额基金到位率11社会医疗保险基金筹集的测算精算:医疗保险精算所要解决的问题包括：疾病发生风险的估计、医疗保险定价、准备金提存、偿付能力估计、盈利能力估计、新险种的开发等。理论基础1.风险理论（概率理论基础）；2.利息理论；3.卫生服务需求与利用；4

4、.保险理论。基本思想制定保险费遵循：“收支相抵”原则。12精算的数理基础概率论和大数法则在保险纯费率中的应用大数法则契比雪夫大数法则贝努里大数法则泊松大数法则利息理论在保险纯费率制定中的应用单利和复利现值和贴现率年金的现值和终值13社会医疗保险基金筹集的测算测算的基本思想：收支相抵测算的基本原理是：“寻求人群疾病发生次数（N）和不同级别医疗机构中次均支付额度（T）分布”所引起的医药费用与专门保险基金之间如何保持平衡关系。14测算的基本思想筹资支付平衡管理支撑政策框架15测算的方法理论基础:1.风险理论（概率理论基础和大数法则）；2

5、.利息理论；3.卫生服务需求与利用；4.保险理论。社会医疗保险费=医药补偿费(purepremium)+管理费+风险储备金医药补偿费=医药费用基数*增加系数*保险因子*补偿比16测算的内容医药费用基数测算即测算前几年的人均医药费水平。增长系数trendfactor反映医药价格的上涨、人们对卫生服务需求的自然增长和由于卫生服务条件改善引起的医药费用的增长程度。17保险因子insurancefactor反映实施保险以后对医疗服务利用的影响程度，主要受保险赔付率影响补偿比保险机构对投保者发生的保险范围内的医疗费用的补偿比例181、医疗费

6、用基数测算医疗服务利用情况分析医疗费用分析门诊住院手术检查治疗（药品）19通过四种方法确定回顾性调查保险运行前登记低补偿比运行同类借用202122不同级别医疗机构医疗费用情况时间级别医疗总费用门诊人次数门诊总费用住院人次数住院总费用其他费用备注1上一级市县市乡镇村2上一级市县市乡镇村单位：元时间可以是月、季、年23不同级别医疗机构住院医疗费用构成情况时间级别平均住院天数住院总费用检查费治疗费放射费手术费化验费输血费接生费床位费药品费用其他费用备注西药费中药费其它1上级注明不予报销的自费药品费用市县市乡镇村2上级市县市乡镇村单位：元

7、时间可以是月、季、年24某年不同年龄住院病人医疗费用支付情况年龄段住院人次数住院总费用平均住院费用药品费用其他费用备注西药中药20——30——40——50——60——70——80——〉90合计单位：元注明不予报销的自费药品费用。25不同病种医疗费用支付情况病种住院人次数平均住院天数医疗总费用药品费诊疗费其他费用备注西药中药病种1病种2病种3病种4病种5病种5病种5……合计单位：元注明不予报销的自费药品费用。26不同医疗费用段支付情况费用段人次数合计构成%医疗费用合计构成%诊疗费药品费其他费用构成%备注西药中药100-注明不予报销的

8、自费药品费用。200-300-…..1000-……10000-……合计单位：元低端2.5%或5%人数高端2.5%或5%人数低端2.5%或5%的费用高端2.5%或5%的费用27某省市县（乡）不同月份医疗费用支付情况月份门诊住院人次费用药品费构成（%）