医疗保险知识讲座课件

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1、城镇职工基本医疗保险知识讲座一、为什么要实行医疗保险制度？是大势所趋是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要是建立社会主义市场经济体制的必然要求是提高广大职工健康水平的重要措施（一）、是大势所趋我国公费劳保医疗制度的本质公费劳保医疗制度的弊端公费劳保医疗制度缺陷的突出表现我国公费劳保医疗制度的本质我国公费、劳保医疗制度是50年代在计划经济体制下建立是单位福利制度。单位和职工之间存在特有的隐性契约：即职工在工作期间以不含医疗费用的低工资方式获得劳动报酬，其必要的劳动收入的一部分留在企业或者通过企业上缴国家，国家则相应地对职工的收益预期做出承诺，即提供永久性就业和社会保

2、障，在职工生病时支付医疗费用。这样实际上形成了国家通过国有资产作担保对职工给予承诺，其退休以后的医疗费用由国有资产及其增益承担。职工在劳动期间应得的医疗保障资金，形成国有资产的一部分，没有形成专门的医疗保障基金。企业以国有资产的一部分来承担职工的医疗费，就不可避免的会出现：当企业经济出现困难时，职工得不到基本的医疗保障。公费和劳保医疗的制度性弊端，突出表现为三个方面：一是通包统揽的福利制弊端，单位和个人没有自我保障和约束；二是单位保障的非社会管理弊端，既没有建立稳定的筹资机制，也导致不同单位负担畸轻畸重,更导致职工待遇苦乐不均；三是医疗与保险一体化运作，没有第三

3、方制约。公费劳保医疗制度缺陷的突出表现第一，医疗费用增长过快，浪费严重，财政和企业不堪重负。第二，很多困难企业职工，以及部分经济欠发达地区的事业单位职工医疗费用报销越来越困难，职工基本医疗保障问题日益突出。第三，管理和服务的社会化程度低，企业社会负担过重。（二）、是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要减员增效（三）、是建立社会主义市场经济体制的必然要求分散和化解由市场竞争而带来的风险具有“安全网”和“稳定器”功能（四）、是提高广大职工健康水平的重要措施二、建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路和原则低水平广覆盖双方负担统帐结合社会医疗保险的特点1、社会化程度高；2

4、、覆盖面广，可以覆盖全体劳动者，甚至所有人群；3、城市社会医疗保险的统筹层次一般以地级市为单位，农村社会医疗保险一般以县为单位；4、社会医疗保险通过立法强制执行，人人都应该参加医疗保险；5、参保人缴纳多少医疗保险费，要通过科学测算；6、医疗保险基金由国家、用人单位和个人共同筹集；7、医疗保险机构较健全，管理制度较完善三、保险基金的筹集国发〔1998〕44号文《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定：用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资的2%。随着经济的发展，单位和个人缴费率可做相应的调整。洛阳市规定：单位缴费率为6.5

5、%，个人为2%。整个费用市医保中心在每月的月初产生计划，通过银行托收，也可以以现金的形式到市医保中心缴纳。四、医保基金的管理和使用医保基金个人帐户统筹基金（一）个人帐户的建立⑴、实行统帐结合，建立个人帐户，是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出的医改基本方针，也是对原公费、劳保制度存在弊端的重大整改创新。1、为什么要建立个人帐户？⑵、建立医患双方直接制约机制。个人帐户的所有者是参保职工个人，节约归己，可以有效避免医疗费用浪废严重的不良现象。个人帐户用于支付门诊医疗费，一是可以使参保职工增强自我约束和费用节约意识，在年轻健康时就为年老疾病增多时积累资

6、金；二是激励职工增强自我保健意识，注意身体锻炼，养成良好的卫生和生活习惯，减少疾病。⑶、建立有效的缴费监督机制：医疗保险金在分配时，除了个人缴纳的部分全部划入个人帐户外，再将单位缴费的30%左右划入个人帐户。⑴门诊医疗费。⑵在基层医疗机构留观、康复、输液的医疗费。⑶因疑难疾病转上级医疗机构所发生的门诊医疗费。⑷统筹基金支付范围内应由个人负担的医疗费用和非统筹基金支付范围内的住院医疗费。⑸到定点零售药店购药2、个人帐户的支付范围个人账户如何建立45岁以下46岁以上退休个人缴纳2%2%0单位缴纳划入个人帐户0.8%1.2%3.5%合计2.8%3.2%3.5%例1.某参

7、保职工，45岁，月缴费工资652元，个人帐户每月增加：652*2%+652*0.8%=18.26（元）例2.某参保职工，46岁（周岁），月缴费工资652元，个人帐户每月增加：652*2%+652*1.2%=20.86（元）例3.某参保退休职工，所在单位月均退休费800元，个人帐户每月增加：800*3.5%=28（元）（二）、统筹基金的使用1、建立统筹基金的作用实现医疗保险基金的互助共济、统筹调剂，较好地分散风险、均衡负担有助于实现社会公平2、统筹基金支付范围支付住院医疗费用支付家庭病床医疗费用支付门诊特殊疾病医疗费用3、住院病人如何统筹基金？⑴每次使用统筹基金前，

8、个人应首先