肺栓塞的诊治预防（ICU护士培训班）课件.ppt

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1、肺栓塞的诊治与监护首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所杨媛华2010年07月23日相关概念肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。你知道经济舱综合征吗？28岁的英国妇女爱玛·克里斯泰欧费尔森（EmmaChristeifersen），在观看完奥运会之后从悉尼飞回伦敦，在长达20h飞行后，一下飞机就昏倒在地，被送进医

2、院2h后身亡经济舱综合征经济舱综合征经济舱综合征经济舱综合征导致肺栓塞的原因？肺栓塞的发病过程您能想到的心律失常肺栓塞猝死心肌梗死肺栓塞并不少见尸检病例数PTE发生率综合ICU（1978）6627%RICU（1981）1020%内科ICU（1981）4023%外科ICU（1986）15210%内科ICU（1988）417%外科ICU（2000）1278%为什么会形成血栓Virchow三要素血液淤滞血液高凝血管壁损伤原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…认识血栓形成的危险因素继发性危险因素原发性危险因素血栓形成基因-环境相互作用认识血栓形

3、成的危险因素继发性-年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高-血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PTE，包括无症状性则达50-60%，PTE患者82%存在DVT-心肺疾病，特别是房颤、心衰-创伤：15%创伤并发肺栓塞-肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上-手术、制动、妊娠与分娩、肥胖肺栓塞的危害机械性堵塞神经体液因素低氧PVR↑PAP↑右心功能障碍室间隔左移左心功能障碍低血压休克循环功能改变病理生理学改变通气血流比例失调心内右向左分流支气管痉挛肺泡表面活性物质减少毛细血管通透性增高胸腔积液通气量↓弥散量↓呼吸功能改变识别高危肺栓塞患者大面

4、积PTE(高危)：临床表现休克或低血压标准：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。非大面积PTE(低危)次大面积PTE(中危)：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室功能不良识别高危肺栓塞患者认识肺栓塞的临床表现症状呼吸困难——劳力性呼吸困难胸痛胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛晕厥休克——心外梗阻性休克，静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐其他认识肺栓塞的临床表现体征——呼吸/肺部体征呼吸频率增加紫绀细湿罗音，哮鸣音胸膜炎/胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间血性胸水时提示肺梗塞肺野血管杂音肺实变/肺不张征认识肺

5、栓塞的临床表现体征——心血管体征心动过速右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂收缩期喷射性杂音三尖瓣返流性杂音右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大/下肢水肿认识DVT的临床表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛——注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重提高PTE临床可能性判断辅助检查动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体核素肺通气/灌注显像螺旋CT和电子束CT磁共振成像（MRI）肺动脉造影确诊手段心电图SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞动态观察心电图的变化非特异性改变，需与病情

6、相结合进行分析ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导胸部X线平片肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大膈肌抬高肋膈角钝楔形阴影肺动脉段膨隆心界扩大超声心动图鉴别诊断价值排除威胁生命的其他疾病鉴别急性和慢性PTE作为确诊手段提供PTE的间接征象右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常，左心室变小近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快估测肺动脉收缩压增高血浆D-二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物检测结

7、果与检测方法有关，ELISA：500ug/L敏感性92%-100%，特异性40%-43%；心梗、肺炎、心衰、肿瘤、手术患者等均可升高，仅可作为筛查诊断。凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白降解产物(D-二聚体)FXIIIaFXIII血凝纤维蛋白溶解纤维蛋白酶FragmentXFragmentYFragmentDFragmentEDDE纤维蛋白原降解产物DDDDDDDDDDDDEDDE肺通气灌注扫描无创、安全、有价值肺栓塞肺灌注显像的典型所见呈肺段分布的灌注缺损，不呈肺段分布者诊断价值受限。正常灌注扫描图螺旋CT敏感性70-100%