非小细胞肺癌临床实践指南手术解析课件.ppt

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1、非小细胞肺癌临床实践指南—手术治疗相关解读抚顺市中心医院王程非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）2010年第一版（源自英文版V.2.2010）非小细胞肺癌的外科治疗原则肺癌外科手术为主要专业的胸外科医师—外科分期、判断手术切除可能和实施手术在非急诊手术前—全面必要的影像学检查和治疗计划、积极的多学科讨论手术切除更优—与射频消融等肿瘤消融术相比首选解剖性肺切除术IB期可考虑转诊肿瘤内科、II期以上应转诊肿瘤内科、IIIA期可转诊放疗科非小细胞肺癌的外科治疗原则N1、N2淋巴结切除并标明位置N2IIIA期应行正规同侧纵隔淋巴结清扫如果解剖位置合适且切缘

2、阴性，袖形肺叶切除优于全肺切除如能遵循肿瘤治疗和手术原则，VATS是可接受的合理选择非小细胞肺癌的外科治疗原则（亚肺叶切除）肺段切除（首选）和楔形切除肺实质切缘≥2cm或≥结节直径应N1、N2淋巴结采样适用于特定患者：可保留肺组织很少或不能耐受肺叶切除周围型结节≤2cm，并至少符合一项：单纯BAC；CT显示≥50％GGO；随访证实肿瘤倍增时间≥400天(2B类)完全性切除所有切缘（支气管、动脉、静脉、支气管周围组织和肿瘤附近组织）—阴性系统性淋巴结清扫—6组淋巴结—3组肺内和肺门淋巴结、3组隆突下和其他纵隔淋巴结切除的淋巴结无结外侵犯最高淋巴结必

3、须切除并阴性不完全性切除切缘肿瘤阳性病理证实淋巴结结外侵犯淋巴结阳性但不能切除胸膜腔或心包腔积液癌细胞阳性不确定切除所有切缘镜下阴性淋巴结清扫未达到要求最高淋巴结切除但阳性支气管切缘为原位癌胸膜腔冲洗液细胞学阳性临床IA－IIB期（不包括肺上沟瘤）排除纵隔淋巴结阳性—首选手术（除非因医学原因，不能手术）周围型IA期—纵隔镜和EBUS筛查为2B类推荐中央型IA期和所有IB期—EBUS筛查为2B类推荐（纵隔镜筛查？）II期—纵隔镜筛查PET/CT纵隔淋巴结阳性—须经病理证实临床IA～IIB手术发现IA期切缘阴性→随访切缘阳性→首选再次手术或化放疗、放

4、疗（2B）IB（T2aN0）、IIA（T2bN0）期切缘阴性→随访或化疗（2B）（用于高危患者）切缘阳性→再次手术+化疗或化放疗＋化疗IIA（T1ab~T2aN1）、IIB（T3N0、T2bN1）切缘阴性→有无不良因素→化疗或化放疗切缘阳性→再次手术+化疗或化放疗＋化疗IIIA（T1~3N2）切缘阴性、阳性→化放疗高危：低分化癌、脉管受侵、楔形切除、肿瘤近切缘、脏层胸膜受侵、Nx无法评价淋巴结状态不良：纵隔淋巴结清扫不彻底、薄膜外侵犯、多个肺门淋巴结阳性、肿瘤近切缘临床IIB（T3N0)和IIIA（T3～4N1）期治疗前应充分利用内镜和各影像学评

5、估将其分为：肺上沟瘤和胸壁受侵、接近气管或纵隔肺上沟瘤：T3N0～1→术前同步化放疗→手术＋化疗T4N0～1→接近可切除→术前同步化放疗后评估→可切除→手术＋化疗不可切除→根治性放疗＋化疗不可切除→根治性同步放化疗胸壁受侵、接近气管或纵隔：手术首选→化疗或化放疗或同步化放疗或化疗→手术→化疗或化放疗临床IIIA（T1～3N2）期应纵隔淋巴结病理检查根据病理检查结果N0、N1、N2和N3采取相应治疗方案N0~1→见前述幻灯N2T1~2或T3(≥7cm)→根治性同步化放疗诱导化疗＋放疗后无进展可行手术＋化、放疗（根治性叶切非全肺切除）N2T3（侵犯胸

6、壁等）→根治性同步化放疗肺内多个肿块或结节T3（同一肺叶）N0~1→IIB或IIIA期→手术T4（同侧不同叶）N0~1→IIIA期→评估完整切除可能后手术双侧多原发→评估完整切除可能性后手术→＋化、放疗（多原发的诊断?)对侧转移M1可能→评估完整切除可能性后手术→化、放疗诱导化放疗或化疗→评估完整切除可能性后手术→化、放疗临床IIIBT1～3N3治疗前应获得N3的病理学依据无手术可能T4N2～3治疗前应获得T4、N2～3的病理学依据无手术可能临床IV期，M1a：胸腔积液或心包积液胸腔或心包穿刺明确脱落细胞学诊断阴性者可行VATS手术探查临床IV期

7、，单个脑或肾上腺转移灶脑或肾上腺转移灶的局部治疗优先T1~2N0~1→肺部手术→化疗SBRT化疗→肺部手术T1~2N2；T3N1~2;任何TN3;T4任何N无手术可能其他临床IV期无手术可能复发随访复查，1次/4～6月，持续2年；随后1次/年局部复发和远处转移局部复发：支气管内阻塞、可切除的局部复发、纵隔淋巴结复发、上腔静脉阻塞和严重咯血支气管内阻塞、可切除的局部复发和严重咯血可考虑手术治疗