nccn非小细胞肺癌临床实践指南》解析 microsoft w

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1、《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》解析来自于医学论坛网2011-05-25有35次阅读作者：北京大学肿瘤医院王志杰王洁       随着美国国立综合癌症网络（NCCN）2011版《非小细胞肺癌（NSCLC）临床实践指南》（简称《指南》）的发布，中国专家组也在今年4月召开的第4届NCCN亚洲学术会议上对《指南》（中国版）进行了讨论和修订，两者连同我国卫生部近日推出的肺癌规范化诊治指南（简称《规范》）成为目前国内肺癌诊治的指导指南。本文就英文版《指南》的更新内容及其与《指南》（中国版）和《规范》的异同作一简要介绍。《指南》

2、（英文版）更新内容   肺癌预防    新版《指南》指出，约85%~90%的肺癌是由直接或间接吸烟引起，长期吸烟易导致第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其他吸烟相关疾病、生活质量下降及生存期缩短。    因此，新版《指南》加强了戒烟的推荐力度，将“建议戒烟”修订为“戒烟劝告、辅导以及药物治疗”。    预测和预后分子标志物    继表皮生长因子受体（EGFR）、RNA核苷酸还原酶1（RRM1）、切除修复交叉互补组1（ERCC1）及KRAS后，EML4-ALK作为新的分子生物标志物越来越受到关注，新版《指南》也将其纳入

3、。在美国人群中，EML4-ALK融合基因的发生率为2%~7%，而在中国约为16%。    携带EML4-ALK融合基因的NSCLC患者对EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药，而这两种突变的高发人群均为腺癌、不吸烟或轻度吸烟者，且这两种基因突变相互排斥。因此，在上述高发人群中进行EML4-ALK突变的检测尤为重要。但新版《指南》并未推荐标准的EML4-ALK突变检测方法。    目前，crizotinib是针对EML4-ALK的靶向治疗新药，其是ALK和生长因子受体蛋白（MET）的TKI，crizotinib对EML4

4、-ALK突变型晚期NSCLC患者的疾病控制率可达90%。该药目前尚处在临床试验阶段，其应用前景值得期待，EML4-ALK也有望成为继EGFR后另一种有明确疗效预测作用的分子标志物。    早期NSCLC治疗    对于早期NSCLC（Ⅰ、Ⅱ期），根治性手术±辅助化疗仍是标准的治疗模式，新版《指南》并未过多改动，主要更新点有以下两方面。    根治性手术的淋巴结切除范围根据ACOSOGZ0030研究的结果，早期NSCLC患者行纵隔淋巴结清扫术或系统性纵隔淋巴结采样术的预后相当，且前者并未增加合并症的发生率。最近的研究数据显

5、示，若行纵隔淋巴结采样术，则须进行规范的系统性采样，即每站均须切除至少一个淋巴结。对于右侧肺癌，应对2R、4R、7、8、9组纵隔淋巴结进行切除；而对于左侧肺癌，则须切除4L、5、6、7、8、9组纵隔淋巴结。    ⅠB期高危人群的定义对于切缘阴性的ⅠB期患者，《新版》指南指出，具备分化差（包括神经内分泌癌）、血管受侵、楔形切除、肿瘤直径＞4cm、脏层胸膜受累及Nx这些高危因素者可选辅助化疗（2B类推荐）。    局部晚期NSCLC治疗    对于局部晚期NSCLC（Ⅲ期），多学科综合治疗是推荐的治疗模式。对于手术可切除患

6、者，手术+辅助化疗、新辅助化疗或同步放化疗+手术是认同的治疗方式；对于手术不可切除患者，同步放化疗是首选治疗方法。《指南》认为同步放化疗是首选的新辅助手段，且新版《指南》推荐同步放化疗后进行巩固化疗（2A类推荐）。    由于N2阳性的患者具有明显的异质性，新版《指南》对这部分患者进行了较为详细的阐述。一般来说包括两大类：①术前N2淋巴结评价为阴性，但术后证实为阳性者；②术前已病理证实N2阳性者。针对前者的治疗模式往往是根治性手术+辅助治疗，而后者则采用诱导放化疗联合化疗±手术的治疗策略。虽然对手术在N2期患者中的作用存

7、在争议，但专家组认为，目前的研究并未充分考虑到N2阳性患者的异质性及可能的手术获益。    新版《指南》对手术在N2人群中的作用进行了以下三方面的单独阐述。    1.对于N2的评估，建议在初始治疗前进行影像学和病理学评估，尽可能采用纵隔镜进行病理学证实，支气管内超声引导针吸活检（EBUS）±超声（BUS）可作为分期的补充，但不能代替胸腔镜检查。如果明确为N2阳性，应进行多学科会诊决定治疗方案。    2.术前新辅助放化疗或化疗均是新版《指南》推荐的治疗模式。专家组认为，患者接受新辅助放化疗+手术或新辅助化疗+手术+术后

8、放疗后总生存期类似，虽然新辅助放化疗有效率高，但不良反应也较大。另外，新版《指南》指出，新辅助放化疗后中期评估的时间间隔不应＞1周.    3.对于新辅助治疗的疗效评估，新版《指南》推荐再行纵隔镜检查，但考虑到难度较大，也可行相应淋巴结的EBUS±BUS检查。    虽然新版《指南》对N2期患者的诊治进行了上述推荐，