腹腔镜疝手术技术要点课件.ppt

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1、TEP与ＴＡＰＰ学习中的难点济南市中心医院胃肠外科主治医师张磊腹腔镜疝手术已经逐渐成为疝外科医师和疝患者的首选目前主流的手术方式TEP和TAPP要有腔镜手术的基础，要有一定的开放手术的经验手术基础－－－腹股沟区解剖的再认识ＴＡＰＰ术中难点相对ＴＥＰ，ＴＡＰＰ较容易上手进入腹腔，操作空间大有腹腔内的器官组织及解剖标志引导和参照可以同时探查另一侧１.穿刺孔建立２.腹膜打开位置３.腹膜前间隙的建立４.补片放置与腹膜缝合ＴＡＰＰ难点１－穿刺孔建立以内环为中心，以内环至脐的距离为半径画扇形，与两侧腹直肌外侧缘相交的位置，可以根据患者身高等具体条件调整ＴＡＰＰ难点２－腹膜打开的位置ＴＡＰＰ难点３－

2、腹膜前间隙的建立个人体会：髂窝间隙－Brogos间隙－Retzius间隙－集中处理疝囊层次不要走深了，要在腹横筋膜与腹膜之间游离输精管及精索血管时要小心注意范围、精索腹壁化、上缘腹膜游离、耻骨膀胱间隙向上游离足够最后集中游离疝囊，尽量全部剥离疝囊；斜疝疝囊剥离的过程就是精索腹壁化的过程ＴＡＰＰ难点４－补片放置与腹膜缝合IlliacvesselsVasdeferensInguinalligamentEpigastricvesselsCooper’sligamentRectusmuscle选用带有倒刺的缝线加快缝合速度防止补片打折ＴＥＰ术中难点相对ＴＡＰＰ，较难操作不进入腹腔，操作空间小没

3、有腹腔内的器官组织及解剖标志引导和参照１.穿刺孔建立２.腹膜前间隙的建立３.疝囊的游离４.补片放置ＴＥＰ难点１－穿刺孔的建立于脐的右侧或者脐下０.５－１ｃｍ直视下打开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌与后鞘之间的间隙，置入ＴＲＯＣＡＲ不要内芯ＴＥＰ难点２－腹膜前间隙的建立镜推法：利用镜推法中，镜头是沿着腹直肌后鞘向前推进的，因此所进入的层次是在腹横筋膜深层的前方，需要在此间隙继续分离剪开腹横筋膜深层，才能到达真正的腹膜前间隙操作空间，因此，TEP的操作空间应该是在腹横筋膜浅层和腹膜之间的间隙而不是在腹横筋膜浅深两层之间腹膜前筋膜腹膜前间隙的游离顺序：Retzius间隙－髂窝间隙的分离－疝囊游离

4、ＴＥＰ难点３－疝囊的游离斜疝疝囊的游离在“精索腹壁化”过程中，有时会看到一条连接于腹膜和输精管、精索血管后方的环状纤维索带，该结构可能来源于腹横筋膜深层，称为腹膜前环（Preperitonealloop），腹膜前环会影响“精索腹壁化”和补片内侧的放置，需要切断。有些斜疝疝囊外有“脂肪瘤”应该切除，否则会滑入腹股沟管，引起类似“腹膜外滑疝”的复发。直疝疝囊的游离假性疝囊较大的直疝缺损在术后会留有一个空腔，可将“假性疝囊”拉出后与陷窝韧带或耻骨梳韧带钉合固定，既可将松弛的腹横筋膜拉紧，又可以降低术后血清肿的发生率ＴＥＰ难点４－补片的放置放置补片：将补片上的各标志点对准腹股沟区解剖标志内侧边

5、缘超过Cooper’s韧带到耻骨结节尖端外侧缘埋于腹膜前脂肪补片上缘充分向前伸展，覆盖直疝区其精确设计与腹股沟区拟合，无需固定或减少固定可固定在Cooper’s韧带上注意避开神经区域和“死亡三角”CO2气体的释放：用器械将补片的下缘压住，在直视下将CO2气体缓缓放出，这样可保证补片被腹膜覆盖而不会引起卷曲（图21）。TEP中阴囊气肿的发生率高于TAPP，因此在拔除套管之前不要忘记将阴囊内的气体释放。如腹腔内存在CO2气体，可用气腹针或5mm套管释放气体。