脊柱术后脑脊液漏的处理课件.ppt

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1、脊柱术后脑脊液漏的处理高均宏目录CONTENTS脑脊液渗漏的概述01脑脊液渗漏的并发症02脑脊液渗漏的处理03脑脊液渗漏临床诊疗指南04概述脑脊液(Cerebro-SpinalFluid，CSF)为无色透明的液体，充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内。脑脊液由脑室中的脉络丛产生，与血浆和淋巴液的性质相似，略带粘性。脑脊液属于细胞外液。正常脑脊液具有一定的化学成分和压力，对维持颅压的相对稳定有重要作用。日分泌量432ml。正常成年人的脑脊液约100-150毫升，其比重为1，呈弱碱性，不含红细胞，但每立方毫米中

2、约含5个淋巴细胞。脑脊液的性状和压力受多种因素的影响，若中枢神经系统发生病变，神经细胞的代谢紊乱，将使脑脊液的性状和成分发生改变;若脑脊液的循环路径受阻，颅内压力将增高。01概述哪些手术容易发生硬脊膜意外破裂？根据手术部位、疾病类型、手术方式及技术水平的不同，硬脊膜破裂的发生率也不尽相同（0.42%～40%）。总体而言，胸椎手术＞颈椎或腰椎手术，后路手术＞前路手术，翻修手术＞初次手术，多节段减压手术＞单节段手术，微创通道下腰椎内固定手术≈开放手术。01概述不同术式引起脑脊膜意外破裂往往发生在哪一步操作中呢？1

3、）脊柱矫形手术中，截骨器械及螺钉容易损伤硬脊膜而造成脑脊液漏；2）脊柱后路减压手术中，切除椎板时如果器械进入过深，极容易损伤硬脊膜。打开椎板后，髓核钳沿着硬脊膜外腔隙摘除髓核组织时也容易损伤硬脊膜；3）前路减压手术时，当髓核钳反复进入椎间盘与硬脊膜之间腔隙夹取髓核组织时，也极容易损伤硬脊膜。01并发症硬脊膜破裂导致脑脊液渗漏的并发症可分为早期、远期及罕见并发症：早期并发症：低颅压症状（最为常见）、切口渗漏不愈、切口内积液、呼吸道压迫（颈椎前路）等，严重的可导致脊髓及颅内感染等；远期并发症：皮下脑脊液池、假性脑

4、脊膜膨出、皮肤窦道形成、获得性Chiari综合征等。多数脑脊液渗漏不会遗留后遗症，但如果出现假性脑脊膜膨出、皮下窦道形成，则需翻修手术治疗。罕见并发症：单侧外展神经麻痹、短暂性失明、远隔部位脑出血、颅内积气导致的暂时性复视。02处理2017年初，我国发布了第一部与此相关的指南：《脊柱手术硬脊膜破裂及术后脑脊液渗漏的循证临床诊疗指南》（以下简称《指南》）。我们将《指南》的建议总结归纳成如下几点：03处理1）针对术中发现脑脊液漏的患者，应用缝合、硬脊膜修补材料、胶原蛋白封闭等方法可有效降低术脑脊液漏的发生风险，并

5、且有效的术中修补可以使患者24h内即可下床活动；03处理2）腰椎术后发现脑脊液漏者，建议采取「头低脚高」体位，腰大池引流可作为翻修手术的替代方案，若早期拔除引流，则建议加压包扎；03处理3）上颈椎前路或后路手术的脑脊液漏患者的处理方式略有不同。前路手术术中发现脑脊液漏者应改为后路内固定，术后发现者需尽快拆除前路内固定改为后路内固定，可放置硬脊膜修补材料+术后腰大池引流+过血脑屏障的广谱抗生素+术后鼻饲；后路上颈椎手术内固定一般不需要拆除，术中尽量缝合+考虑硬脊膜修补材料+术后腰大池引流；03处理4）脊柱侧弯矫

6、形置钉过程中，若发现硬脊膜破裂，建议骨蜡封堵原针道，等待电生理信号恢复后在原针道偏外处重新置钉，术后维持「头低脚高」体位至少24h；若术后仍出现脑脊液漏，腰椎引流不超过5天，拔除引流后切口需缝合及加压包扎；如出现瘘道，按术后脑脊液漏的处理原则进行处理。03处理脊柱手术后发现脑脊液漏应首先采取卧床休息，对症处理头痛、恶心、呕吐症状，及时补充液体，保持水电解质平衡。调整体位，使得脑脊液漏的原发部位局部压力降低、促进硬膜愈合。颈椎水平脑脊液漏时可取头高足底位，腰椎水平脑脊液漏时取头低足高位，胸椎水平术后可取平卧位或

7、俯卧位。消除腹压增高因素，如积极治疗咳嗽和便秘等。多采用封闭式腰椎蛛网膜下腔引流治疗。早期蛛网膜下引流量控制在200-300ml以内为宜，可以适当的夹闭引流管，防止过度引流。在临床实际治疗中采用延长深筋膜下引流时间也能取得不错的疗效，引流时间延长至术后5-7d，通常情况下引流量会逐渐减少，当引流量降至50ml以下、无脑脊液从切口流出，可以考虑拔除深筋膜下引流管，同时缝合引流管口，深达深筋膜层。其缺点是不能有效降低蛛网膜下腔的脑脊液压力，适用于硬膜破损较小或术中硬膜严密缝合修补的患者。对于经延长深筋膜下引流处理

8、后仍然不能获得满意效果，如果延长引流1周以上仍然可见大量脑脊液流出，每日超过100ml，可以考虑改用封闭式腰椎蛛网膜下腔引流治疗。对脑脊液漏的患者预防性使用抗生素有争议[12]，但对于合并糖尿病、低蛋白血症、长期使用激素等可以考虑使用抗生预防感染。对于出现发热、头痛、呕吐、颈项强直的中枢神经系统感染症状的患者应做脑脊液细菌培养、脑脊液生化检查等，经验性使用容易透过血脑屏障药物治疗，如罗氏芬、万古霉素