自评生活质量调查表.doc

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1、生活质量(普适生活问卷SF-12)1．总体而言，您认为您的健康状况如何?①非常好②很好③好④一般⑤差2．您现在的健康状况影响了您下列的日常活动吗?如果有影响，程度如何？（1）适度的活动。如做点体力活动，如移动桌子、打扫卫生、做简单的体操等；①限制很大②有些限制③毫无限制（2）爬几层楼梯①限制很大②有些限制③毫无限制3．在过去4周内，您的工作或日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?（1）本来要做的事未做完?①是②否（2）限制了某些工作或活动种类，有的事情不能做?①是②否4．过去4周内，是否因为情绪问题(如压抑、焦虑)而影响工作或日常活动?（1）本来要

2、做的事未做完?①是②否（2）做事没有平时仔细?①是②否5．在过去4周内，您身体上的疼痛影响到您的正常工作和做家务吗?①完全没影响②有一点影响③影响较大④影响很大6．在过去4周内，有多少时间觉得心里很平静、精力充沛、意志消沉、情绪低落。（1）您的心理很平静：①所有时间②大部分时间③小部分时间④没有这种感觉（2）您做事精力充沛：①所有时间②大部分时间③小部分时间④没有这种感觉（3）您的情绪低落：①所有时间②大部分时间③小部分时间④没有这种感觉7．在过去4周内，有多少时间因为身体状况和情绪问题而影响到您的社会交往(如，走亲访友等)?①所有时间②大部分时间③小部分时间

3、④没有这种感觉填表人：填表日期：